Хирургические болезни острый аппендицит. Министерство здравоохранения россии. Вирусные гепатиты в раннем детстве

Острый аппендицит -- самое распространенное хирургическое заболевание. Из каждых200--250 человек население ежегодно один заболевает острым аппендицитом. Женщиныболеют в 2-- 3 раза чаще мужчин. В СССР ежегодно выполняют более 1 млн.аппендэктомий. Послеоперационная летальность составляет 0,2-- 0,3%, причем еепричиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных впоздние сроки от начала заболевания. В связи с этим необходима постояннаясанитарно-. просветительная работа с населением, целью которой являетсяпропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинскойпомощью при болях в животе, отказ от самолечения.Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппаратачервеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет ктрофическим изменениям в червеобразном отростке.Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.1. Сенсибилизация (аллергический компонент--пищевая ал­лергия, глистная инвазия).2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеоб­разном отростке,каловые камни, перегибы).Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструк­цией просветачервеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами,глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративнымаппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в егодистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительномуповышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенкечервеобразного отростка.Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудовчервеобразного отростка. В результате нарушений кроовообращения в червеобразномотростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устьечервеоб­разного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягиваег его, давитна стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка врезультате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегдаесть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки идругие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отрост­ка, и возникаетвоспаление. Острый аппендицит является, следо вательно, неспецифическимвоспалительным процессом.Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразногоотростка, в процесс вовлекаются окружающие тка­ни. Появляется серозный выпот,который затем становится гной­ным. Распространяясь по брюшине, процессприобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном теченииза­болевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок исальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное от­граничение вокругчервеобразного отростка называют аппендику-лярным инфильтратом.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноить­ся. При нагноенииаппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, которыйможет прорваться в сво­бодную брюшную полость (что ведет к разлитомуперитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести ксептикопиемии. Очень редко такой гнойник может про­рваться наружу через переднююбрюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникаетфлегмона забрю-шинной клетчатки.Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит во­ротной вены) споследующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05%больных острым аппендицитом.Классификация (по В.И Колесову)1. Аппендикулярная колика.2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,сепсис и др.).Патологическая анатомия: при аппендикулярной колике каких-либо изменений вчервеобразном отростке обнаружить не удается.Простой (катаральный) аппендицит. При вскрытии брюшной полости иногда виденпрозрачный серозный выпот (экссудат), не имеющий запаха. Червеобразный отростокнесколько утолщен, слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемирована. Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована, иногда на ней виднынебольшие изъязвления -- очаги деструкции эпителия. Эти изменения наиболеевыражены у верхушки черве­образного отростка. В результате катаральноговоспаления впросвете отростка скапливается слизь. При гистологическом иссле­довании наслизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокругкоторых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеетсяфибринозный налет.От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки про­цесс быстрораспространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и напротяжении -- от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретаетгнойный характер, т. е. раз­вивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудатв брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямкистановится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка.Червеобразный отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован и покрытфибринозным налетом. В просвете от­ростка при флегмонозном воспалении имеетсягной. Если отток из червеобразного отростка полностью перекрыт, то в егозамкнутой полости скапливается гной -- образуется эмпиема отростка, при которойон имеет колбовидную форму, резко напряжен.При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отросткахорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с ихвыраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления.Следующей стадией процесса является гангренозный аппенди­цит, при которомпроисходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка.Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейкичервеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко срезким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаще снаружигангренозных изменений не видно. Имеется некроз слизистой оболочки, котораяможет быть поражена на всем протя­жении или на отдельных участках, чаще вдистальных отделах.При гистологическом исследовании определяют некроз слоев стенки отростка,кровоизлияния в его стенке. При гангренозном аппендиците происходит вовлечение ввоспалительный процесс окружающих червеобразный отросток органов и тканей. Набрю­шине появляются кровоизлияния, она покрыта фибринозным нале­том. Петли кишоки сальник спаиваются между собой.Для развития гангренозного аппендицита не обязательно воз­никновениефлегмонозной формы воспаления, ведущей к тромбозу сосудов стенки отростка(вторичная гангрена). При тромбозе или резко выраженном спазме сосудовчервеобразного отростка может сразу произойти его омертвение (первичнаягангрена), изредка сопровождающееся самоампутацией отростка.Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозномаппендиците или некроз при гангренозном при­водят к прободению его, т. е. кразвитию перфоративного аппенди­цита, при котором содержимое отростка изливаетсяв брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита.Таким образом, отличительной особенностью перфоратив­ного аппендицита являетсяналичие сквозного дефекта стенки отростка. При этом гистологические изменения вчервеобразном отростке соответствуют флегмонозному или гангренозномуаппен­дициту.Клиника и диагностика: клиническая картина острого аппендицита характеризуетсябольшим разнообразием, что связано н.е только с формой заболевания, но и сособенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствиемосложнений реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательнымсимптомом острого аппендицита являются боли, вызван­ные раздражением нервныхокончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области,около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются вправую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича).Лока­лизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразногоотростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, нои в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), впоясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическаяболь). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошнойобласти. При прогрессировании воспалитель­ного процесса и возникновениидиффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона ихраспространения увели­чивается, они охватывают весь живот.Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивностькоторых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразномотростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразноусиливаю­щиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило,нет. В то же время при сильном растяжении червеобраз­ного отростка (эмпиемаотростка) боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими,дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколькоумень­шаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.Имеется определенное соответствие между интенсивностью болей и степеньювоспалительных изменений в отростке. Полного параллелизма между интенсивностьюболей и морфологическими изменениями в стенке червеобразного отростка может небыть. Более того, с началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвенииего нервного аппарата боли стихают. Наоборот, при прободении червеобразногоотростка боли могут внезапно резко усиливаться.Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопро­вождаться однократнойрвотой.Задержка стула бывает часто с самого начала заболевания вследствие парезакишечника. Появление поноса, особенно сопро­вождающегося частыми болезненнымипозывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположениичервеобразногоотростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.Анамнез. При опросе у 80% больных можно установить наличие болей в правойподвздошной области в прошлом, выяснить наличие симптома перемещения болей.Общие симптомы -- слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно вначале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началомперитонита это соответствие нарушается.Язык обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеетсяасимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендицитеправая половина живота в акте дыхания не участвует.Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью опре­деления напряжениямышц и болезненных зон. Начинать пальпа­цию надо с левой подвздошной области,постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки (безсильного надавливания) через рубашку больного определяют наличие зоныболезненности (кожной гиперстезии) в правой подвздошной области (симптомВоскресенского, симптом "рубашки", симптом скольжения). Очень важным симптомомявляется защитное напря­жение мышц живота, возникающее рефлекторно исоответствующее локализации червеобразного отростка. Следует помнить, что, боясьболей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такоенапряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зонойлокализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку,оно исчезает при отвлечении внимания больного.Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начи­нать вдали отпатологического очага. Ее цель -- определение боле­вых симптомов. При пальпациивыявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомомявляется симптом Щеткина -- Блюмберга -- усиление боли при резком отдергиванииРуки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясениявоспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологическийпроцесс, не являясь патогномо-ничным симптомом острого аппендицита. СимптомЩеткина -- Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальномрасположении червеобразного отростка.Симптом Раздольского -- болезненность при перкуссии над очагом воспаления,возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины.Симптом Ровзинга -- появление болей в правой подвздошной области при нанесениитолчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишкупри этом придавли­вают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизмсимп­тома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишкеи растяжением ими слепой кишки, а также с пере­мещением (при толчках) внутреннихорганов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка ислепой кишки.Перемена положения тела больного -- поворот со спины на левый бок также вызываетболи в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано сосмещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины(симптом Ситковского).При пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правойподвздошной области резко возрастает (симптом Бартомье ---Михельсона), так какпетли кишок и сальник отходят влево, что делает червеобразный отросток хорошодоступным для пальпации.При пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спинеболезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги(симптом Образцова).В анализе крови выявляют -- увеличение количества лейкоци­тов, сдвиглейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм и миелоцитов (придеструктивных формах острого аппендицита). Исследование крови приобретаетособенно важное диагностическое значение при динамическом наблюдении заболь­ным, оно позволяет судить о характере развития патологического процесса.В анализе мочи обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы В моче могутпоявляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразногоотростка или при­лежании его к мочевому пузырю вследствие перехода на неговоспалительного процесса. У больных с острым аппендицитом необходимо выполнятьректальное и вагинальное исследование; информативность их возрастает при тазовомположении отростка.Несмотря на отсутствие строгого параллелизма между морфоло­гическими изменениямив червеобразном отростке и клинической картиной острого аппендицита все жекаждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.При аппендикулярнои колике характерно появление ноющих болей в правойподвздошной области незначительной интенсив­ности, при сохраненииудовлетворительного общего состояния больных, нормальной температуры тела. Припальпации живота можно выявить незначительную болезненность в правойподвздош­ной области, симптом Щеткина -- Блюмберга отрицательный. Болисамостоятельно проходят через 2--3 ч.Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умереннойинтенсивности, тошнотой, однократной рвотой. Нередко можно установить наличиесимптома перемещения болей. Общее состояние больных остается удовлетворительным.Язык влажный. Температура тела повышается до 37,2--37,4°С, пульс учащаетсясоответственно температуре.При пальпации четко определяется болезненность в правой подвздошной областиживота и выраженное в той или иной степени напряжение мышцСимптом Щеткина -- Блюмберга, свидетельствующий о вовле­чении в патологическийпроцесс брюшины, при остром аппендиците, как правило, не выявляется, в то времякак другие симптомы (Ровзинга, Ситковского, Бартомье--Михельсона, Образцова)определяются довольно отчетливо.В анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз (10 12-109/л, или10000--12000), незначительное увеличение СОЭ. В анализе мочи изменений нет.Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правойподвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного-- появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить,что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повы­шенадо 38--38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80 90 в минуту Языквлажный, обложен белым налетом.При пальпации живота в правой подвздошной области значи­тельная болезненность ичетко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результатенапряжения мышц можно заметить асимметрию живота -- пупок несколько смещаетсявправоОтчетливо определяется положительный симптом Щеткина -- Блюмберга (в правойподвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другиесимптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ровзинга,Ситковского, Бартомье-- Михельсона, Образцова).Число лейкоцитов достигает 16--18*109/л, или 16000-- 18000, со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В анализе мочи изменений обычно нет.Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновениемсильных до того болей в правой подвздош ной области в результате поражениянервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может бытьнеоднократной, но никакого облегчения больным не приносит Общее состояниебольных тяжелое в результате выраженной интоксикацииТемпература тела обычно нормальная, но частота пульса дости гает 100--120 вминуту вследствие выраженной интоксикации Язык обложен, сухой.При пальпации живота отчетливо определяется в правой под вздошной области резкаяболезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина -- Блюмберга,Ровзинга, Сит­ковского, Бартомье Михельсона, Образцова.В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз (10--12 109/л, или10000--12000) или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеетсявыраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи появляются белок,эритроциты цилиндры -- признаки токсического нефрита.Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенкипри флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождаетсяусилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их повсему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без тогоинтенсивных, порой "пульсирующих", "дергаю­щих" болей, отмечаемых прифлегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихсяболей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшнаястенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура телавысокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой. Отмечается высокийлейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, резкое увеличение СОЭ.Острый аппендицит при ретроцекальном располо­жении червеобразного отросткаотличается нерез­кой выраженностью симптомов заболевания, что приводит кзапоз­далой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычнолокализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничнойобласти, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температурытела.Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота,находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной областиневелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правойбоковой стенки живота или в поясничной области. Обычно слабо выражены симптомыраздражения брюшины и болезненность незначительная даже при глубокой пальпации вправой подвздошной области. Нередко опре­деляется болезненность при надавливаниив поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптомОбразцова определяется с большим постоянством.Образовавшийся вокруг червеобразного отростка гнойник обычно ограничиваетсяспайками и редко прорывается в свободную брюшную полость с последующим развитиемразлитого перитонита. Чаще происходит расплавление задней париетальной брюшины спрорывом гнойника в забрюшинную клетчатку и развитием за-брюшинной флегмоны. Приретроцекальном ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка (чтовстречается редко) воспалительный процесс сразу переходит на забрюшиннуюклет­чатку, что нередко сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра,дизурическими явлениями. При ретроцекальном аппендиците в моче частообнаруживают эритроциты в результате вовлечения в воспалительный процессмочеточника.Острый аппендицит при расположении червеобразного отростка в малом тазуотличается стертостью и атипизмом клиниче­ских проявлений. Боли выраженынезначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больныхнаблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к переднейстенке прямой кишки) или дизурические явления (если он прилежит к мочевомупузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительно. Большуюценность в диагностике острого аппендицита при расположении червеобразногоотростка в малом тазу имеет ректальное и вагинальное исследование, позволяющеевыявить зону резкой болезненности, а иногда определить плотный болезненныйинфильтрат в прямокишечно-маточном (дугласовом) пространстве.При левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратномрасположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мыострого аппендицита будут выявляться слева.Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей являетсябыстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частоеразвитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшаетвозможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­даюттакие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос.Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульсанередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации.Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим.Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением,напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Этозатрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных формаппендицита.Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивностиорганизма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли вживоте выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ниемышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивныхформах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови,сдвиг лейкоцитарной формулы влево.У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания,невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитиюдеструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят ктому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки(через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимисяосложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппен­дицита в первойполовине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второйполовине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отросткаувеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остромаппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области,но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их засчет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также невызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранниесроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствиесильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольнотрудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены.Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, тосимптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит убеременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к позднейгоспитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполненииаппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных,заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятьюгруппами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органовзабрю-шинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, синфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острогоаппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей вэпигастральной области, "доско-образным" напряжением мышц передней брюшнойстенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота вэпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшнойполости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости)или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью иправым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часыпосле перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаетсянормальной. Симптом Щеткина -- Блюм­берга при перфоративной язве хорошоопределяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­гозначения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеетбольшой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больногобез "язвенного" анамне за (перфорация "немой" язвы). В то же время наличие убольного язвенной болезни не исключает возможность развития у неге острогоаппендицита. Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали зацией болей вправом подреберье с характерной иррадиациен в правое плечо, надплечье, лопатку,многократной рвотой желчью не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всегопосле погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря жение мышци симптом Щеткина -- Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередкоудается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура телабольных при остром холецистите обычно выше, чем при аппенди ците. Довольнотрудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острогоаппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Всомнительных случаях помогает лапароскопия. Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. Приостром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются вэпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливоопре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота.Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некотороевздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическомисследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненностьпри надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу характерный симптом острогопанкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяетуточнить диагноз, его повышение -- патогномо-ничный симптом острого панкреатита.Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошнойкишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину,сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этихзаболеваний до операции труден. Если во время операции изменения вчерве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картинызаболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м,чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Оструюкишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острымаппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишкив слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появлениесхваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомыраздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяютмалоболез­ненное подвижное образование -- инвагинат. К тому же имеются отчетливыесимптомы кишечной непроходимости -- вздутие живота, задержка отхождения стула игазов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишкевыявляют слизь с кровью (цвета "малинового желе").Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальнойдиагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизуживота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельныхзаболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпацииопределяют болезненности внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может бытьи при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышцбрюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите,как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острогоаднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которыедолжны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи сподозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненностьпридатков матки, инфильтрацию тканей болезненность при надавливании на шейкуматки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользуострого аднексита.Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков позволяющих отличить ееот острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержкуменструации или изменение характера последней менструации (количествоизлившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния извлагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота,иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочногосостояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышцбрюшной стенки отсутствует.При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выраженабледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можнообнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровнягемогло­бина и гематокрита.Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность принадавливании на шейку матки, иногда -- нависание сводов влагалища. При ректальномисследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результатескопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходнуюс нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалищаполучают малоизмененную кровь.Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую частоприходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальномрасположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появлениеочень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей впоясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннююповерхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можновыявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании попоясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. Вмоче определяют неизмененные эрит­роциты.Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин -- Эпштейна.Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделенияокрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остромаппендиците Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик(проба Лорин -- Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечнойколики.Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкойкишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом.Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела,указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие отострого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходуприкрепления брыжейки тонкой кишки.Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок,особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжениеммышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикальногообследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваютхрипы, иногда шум трения плевры.При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота.Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицитасхваткообразный характер болей в животе, многократ ная рвота пищей, понос.Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации животане удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышцбрюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяютнормальное количество лейко­цитов.При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна--Геноха) могут возникатьмелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Этоприводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации.Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.Осложнения острого аппендицита: инфильтраты и гнойники в брюшной полости,разлитой перитонит, пилефлебит.Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительноизмененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой ипариетальной брюшной и отграничи­вающих от свободной брюшной полости воспаленныйчервеобраз­ный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он форми­руется с3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, онистановятся тупыми, тянущими. Тем­пература тела остается субфебрильной.При пальпации живота не всегда удается установить напря­жение мышц, определяетсяболезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическоеобразование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В кровилейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасыванииаппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезаютболи, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность вправой подвздошной области, исчезают изменения в крови.При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярныйабсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаютсяболи в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненноепатологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительныйсимптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз сосдвигом лейко­цитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.Отграничения гноя могут происходить не только вокруг чер­веобразного отростка,но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, влевой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников восновных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойникможет быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, онможет развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процессавокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса всвобод­ную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животеносят разлитой характер, появляется многократ­ная рвота. Имеется значительнаятахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот вакте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют бо­лезненность во всехотделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптомраздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации животакишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигомлейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клини­ческие проявленияразлитого перитонита аппендикулярного проис­хождения не отличаются от проявленийперитонита другого генеза.Пилефлебит -- гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, ведущий к развитиюабсцессов печени, сепсису. Частота этого осложнения при перфоративномаппендиците около 3%. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикацияТемпература тела высокая, гектическая Появляется желтуха вследствие по­ражениягепатоцитов. Печень увеличена Летальность высокая.Больные погибают от печеночно-почечной недостаточностиЛечение острого аппендицита и его осложнений. Лечение острого аппендицитахирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) ваппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.Для выполнения аппендэктомии обычно используют местное обезболивание новокаином.Наркоз показан у детей, у людей с очень лабильной психикой, при неуверенности вдиагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операцион­ногодоступа.Доступ -- косопеременный в правой подвздошной области(Мак-Бурнея--Волковича--Дьяконова). При неуверенности в точ­ности диагнозапредпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легкоможет быть продолжен вверх или вниз. Нередко в этих случаях используют срединнуюлапаротомию. Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану,лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают,а его культю погружают кисетным и Z-образными швами Проверяют тщательностьгемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость по направлению к маломутазу Брюшную полость ушивают наглухо При деструктивном аппендиците в брюшнойполости целесооб­разно оставить микроирригатол для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когдавывести его верхушку в рану не удается, целе­сообразно ретроградное удалениеотростка. Для этого отросток перевязывают у основания и пересекают. Культю егопогружают кисетным и Z образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируясосуды брыжейки.Показания к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии: неполноеудаление червеобразного отростка, уда­ление его из инфильтрата, при вскрытиипериаппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежностипогружения культи отростка.При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана Впервые дни назначают постельный режим, диету в пределах стола No 4 по Певзнеру,холод на правую под­вздошную область, антибиотики После нормализации температурытела и исчезновении болезненности в правой подвздошной области назначаюттепловые процедуры, УВЧ. После рассасыва ния аппендикулярного инфильтрата через2 3 мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата необхо­димо вскрытие идренирование гнойника В этом случае предпочти­тельнее внебрюшинный доступ Такоеже вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделахбрюшной полости.Лечение разлитого гнойного перитонита аппендикулярной этиологии проводят пообщим правилам лечения перитонита -- устранение его источника, тщательный туалетбрюшной полости, дрениро­вание брюшной полости с последующим ее промыванием,коррек­ция гидроионных нарушений.Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомииявляются инфильтрат и нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечениеиз раны брюшной стенки. Реже встречается кровотечение в брюшную полость,развитие инфильтратов и абсцессов в брюшной полости кишечная непроходимость,несостоятельность швов культи червеобразного отростка, перитонит, развитиекишечных свищей.

Хирургические болезни Татьяна Дмитриевна Селезнева

ЛЕКЦИЯ № 8. Аппендицит

ЛЕКЦИЯ № 8. Аппендицит

Если диагностировали аппендицит, операция неизбежна. Хирургическое вмешательство на червеобразном отростке является единственным способом борьбы с воспалениями этого органа.

Успешность операции зависит от своевременного обращения к врачу, квалификации доктора, оснащенности клиники, а также выполнения рекомендаций врача в период восстановления.

О проблеме сигнализируют болевые ощущения внизу живота, не прекращающиеся 3-4 часа. Такие симптомы присущи не только аппендициту. При коликах в животе следует немедленно обратиться к врачу.

Хирург проводит точную диагностику на основании опроса пациента, пальпации брюшной полости, изучения результатов анализов. Боли при воспаленном червеобразном отростке могут ощущаться не только внизу живота, но и под ребрами, в области спины.

Схожие симптомы имеет и воспаление кишечника,точный диагноз сможет поставить только врач.

При удалении аппендицита операция проходит в несколько этапов.

• Подготовка пациента.
• Собственно операция.
• Восстановление больного.

В зависимости от обстоятельств манипуляция по удалению отростка проводится в экстренном режиме или в плановом порядке.

Перед процедурой делаются дополнительные обследования: УЗИ, томография, рентгенография живота, которые позволяют уточнить диагноз, обнаружить очаг воспаления.

Операции по удалению аппендицита проводятся с рассечением брюшины или точечным прокалыванием (лапароскопия). Второй метод более щадящий, так как вырезают аппендицит без вскрытия брюшной полости. После такой манипуляции пациенты быстро возвращаются к обычному ритму жизни.

Подготовка к операции

Аппендэктомию (удаление червеобразного отростка) считают экстренной операцией. Подготовка пациента проводится максимально быстро. Анестезиолог изучает состояние сердца и сосудистой системы, реакцию организма на различные виды наркоза.

Исходя из полученных данных, подбирает наркоз. Для очищения желудка и кишечника проводят соответствующие процедуры.

Перед операцией по удалению аппендиксапроводится бритье волосистых участков. Кожа обезжиривается и дезинфицируется.

Если хирургическое вмешательство запланировано, перед ним проводится беседа с пациентом и близкими людьми о способе обезболивания, послеоперационных осложнениях. В экстремальных обстоятельствах операция по удалению аппендицита проводится без предварительной беседы. В таких случаях осуществляют классическое хирургическое вмешательство.

Это позволяет быстро устранить возможные осложнения, среди которых самым серьезным является перитонит. Если произошел разрыв аппендикса, и гной находится в брюшной полости, счет идет на часы.

Удаление с рассечением брюшной полости

Не существует нормативов, сколько длится операция по удалению аппендицита. Продолжительность зависит от состояния здоровья пациента, стадии воспалительного процесса, других показателей.

Обезболивание

Средства для снятия болевых ощущений выбирают в зависимости от возраста больного, наличия аллергической реакции на препараты, индивидуальных особенностей организма. Медики проводят обезболивание тремя способами:

• под общим наркозом: полное обезболивание при отключении сознания пациента;
• проводниковой блокадой: введение анестезии в пространство вокруг нервного пучка, доктор должен хорошо знать расположение нервных узлов и места введения иглы;
• тугим инфильтратом: создание новокаиновой прослойки под местом вмешательства. Для этого с помощью шприца вводят 25% раствор новокаина в полость и блокируют болевые импульсы. Вводить новокаин необходимо несколько раз в течение операции.

При блокаде и тугом инфильтрате больной находится в сознании. Эти способы не применяют при удалении аппендицитав ряде случаев:

• при лапароскопии;
• для эмоциональных людей с высокой возбудимостью;
• для оперирования детей;
• при перитоните.

В ходе хирургического вмешательства анестезиолог контролирует работу жизненно важных органов оперируемого.

Ход операции

Удаление аппендикса проводится по строгому алгоритму:

• Введение пациенту наркоза.
• Рассечение брюшины.
• Осмотр воспаленного отростка, кишечника,внутренних органов.
• Удаление аппендикса.
• Обработка краев.
• Наложение в брюшной полости кетгута (швов, не требующих снятия).
• Стягивание кожи и накладывание верхних швов, с последующим снятием.

В случае попадания гноя в брюшину проводят санацию брюшной полости. Для его удаления устанавливают дренаж. Снимают устройство после приведения пациента в стабильное состояние.

Послеоперационный период

• больного после того как вырезали аппендицит, не менее важен, чем сама операция. Полная реабилитация пациента занимает до шести месяцев.
• После любом виде хирургического вмешательства пациенту назначают антибиотики. Они устраняют воспалительные процессы в организме и предотвращают появление новых. Несмотря на то что больной может чувствовать себя хорошо, необходимо пройти полный курс антибиотикотерапии.
• После удаления аппендицитавсем пациентам показана . Соблюдение правильного рациона и режима питания считается необходимым условием восстановления здоровья. После манипуляции кишечник медленно восстанавливает привычные функции. Для нормализации работы необходимо время. Нагрузку на пищеварительные органы увеличивают постепенно.

• Дополнительным стрессом для органов пищеварения является прием антибиотиков. Под воздействием препаратов нарушается микрофлора кишечника. Это приводит к сбоям в переваривании и усваивании пищи. Чтобы избежать негативных последствий, нужна диета и специальные препараты. Врач назначает лекарства, поддерживающие микрофлору.
• В послеоперационный период снижают . Сразу после того как вырезали аппендицит, больного учат правильно подниматься с постели. Резкие движения приводят к нарушению целостности швов. Однако, абсолютный покой приводит к появлению спаек. Поэтому, чтобы избежать проблемы пациента учат правильно двигаться.
• В первые дни после вмешательства необходимы короткие медленные прогулки. Длительность и темп определяет врач. При малейших недомоганиях пациент должен обратиться к доктору.

• Важным вопросом являются гигиенические процедуры. Принимать ванну или душ следует после консультации с врачом. В первые дни после операции такие процедуры недопустимы. После снятия швов ограничиваются душем. С принятием ванны в этот период стоит повременить.
• После того как швы полностью зажили, увеличивают физические нагрузки. Однако, делать это следует постепенно: нельзя поднимать тяжести, бегать, подпрыгивать. Периодически следует посещать своего врача. Это позволит контролировать процесс восстановления и избежать осложнений.

Плюсы и минусы полостной операции

Главное преимущество стандартной операции при аппендицитесостоит в том, что она быстро устраняет воспаление.

К минусам разрезания брюшной полости относят:

• продолжительность процедуры;
• риск образования спаек;
• длительное нахождение больного в стационаре;
• болезненный процесс реабилитации;
• большая вероятность нагноения швов;
• наличие шрамов на теле.

Лапароскопия

Зная о проблемах, возникающих при полостных операциях, врачи все чаще склоняются к проведению вмешательства через проколы в области живота.

Относительно новый. Операция на аппендиците точечным методом проводится в случаях:

• наличия у пациента сахарного диабета;
• при ожирении ІІ – ІІІ степени;
• для подтверждения диагностики острого аппендицита.

Точечная операция на аппендицит противопоказана при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях дыхательных органов, осложнениях при аппендиците.

Не существует единого мнения – стоит ли делать лапароскопию при осложненном аппендиксе, а именно его разрыве. Хотя хирурги имеют большой опыт в успешном проведении таких операций, большинство специалистов уверены, что в сложных ситуациях пациента следует оперировать обычным методом.

Ход операции

Поверхность кожи для лапароскопии готовят так же, как при стандартной процедуре. Эвакуация пищи из желудка в данной ситуации необязательна, так как разрез брюшной полости не проводится. Но стоит учесть, что выходить из наркоза лучше с пустым желудком.

Удаление аппендицита методом лапароскопии проводится под общим наркозом. Больному делают 3 надреза в:

• районе пупка (для введения видеокамеры);
• очаге воспаления, выявленном при обследовании;
• нижней левой области живота.

Диаметр надрезов – 5-10 мм. С помощью видеокамеры врачи обследуют брюшную полость. Изображение поступает на монитор. Алгоритм действий следующий:

• Обнаруживают воспаленный отросток.
• Перевязывают его.
• Вырезают.
• Выводят через отверстие.
• Зашивают надрезы.

Во время лапароскопических операций по удалению аппендикса после введения камеры может обнаружиться, что предварительный диагноз установлен неправильно. Такое возможно, так как симптоматика патологии имеет сходные признаки с другими заболеваниями, например, гинекологических болезнях (проблемах с яичниками). В сложившейся ситуации не вырезают аппендицит, операцию завершают.

Послеоперационный период

Так как во время точечной манипуляции брюшная полость не вскрывается, проблем в послеоперационный период не возникает. Пациенты хорошо переносят процедуру. Больной возвращается домой через 1-2 дня. Швы снимают спустя 7 дней после вмешательства.

Реабилитация организма после точечного удаления аппендицитаможет длиться месяц. При такой операции отпадает необходимость в специальной диете. Пациенту стоит следить за состоянием проколов. Они не должны расходиться. Следует проконсультироваться с врачом в вопросе: как принимать душ или ванну.

Вне зависимости от способа удаления червеобразного отростка, пациенты трудно выходят из общего наркоза. Процесс часто сопровождается тошнотой, рвотой, болевыми ощущениями. В такой ситуации следует обратиться к медсестре за помощью. Специальные препараты позволяют быстро устранить проблему.

Плюсы и минусы лапароскопии

Удаление аппендицита через небольшие надрезы имеет ряд положительных факторов:

• вместо надреза, делаются проколы, это менее травматично;
• с помощью видеокамеры проводится визуальная диагностика;
• исключена возможность появления спаек;
• после операции на теле остаются лишь небольшие рубцы;
• после вырезания аппендицита больной быстро восстанавливается и находится в клинике не более двух дней.

Только врач принимает решение, какая операция по удалению аппендицита показана больному. Процедура пройдет без осложнений, если следовать рекомендациям доктора на каждом этапе. После выписки из клиники следует посещать врача для планового осмотра и предупреждения возможных осложнений.

Реферат : “ Острый аппендицит ” .

Санкт - Петербург 1997

План :

1. Вступление

2. Краткие анатомо-физиологические сведения

3. Этиология и патогенез

4. Классификация

5. Клиническая картина

6. Лечение

7. Список использованной литературы

Вступление.

Острый аппендицит в настоящее время самое широко распространенное хирургическое заболевание. Он встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди в возрасте от 20-50 лет, чаще женщины. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. Поэтому особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе, а также отказ от самостоятельного лечения.

Краткие анатомо-физиологические сведения.

Для лучшего понимания данного заболевания необходимы знания анатомо-физиологических особенностей данной области.

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте схождения трех лент. Длинна червеобразного отростка в среднем составляет 5 – 10 см., диаметр отростка 4 – 5 мм. У места впадения червеобразного отростка в слепую кишку имеется складка слизистой оболочки – заслонка Герлаха. Эта заслонка препятствует поступлению кишечного содержимого в червеобразный отросток.

Серозная оболочка чаще всего покрывает червеобразный отросток со всех сторон. Мышечная оболочка представлена двумя слоями мышц: поверхностным (продольным) и глубоким (циркулярным). Слизистая оболочка покрыта цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные лимфатические фолликулы. Подслизистый слой состоит из соединительной ткани в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды. Кровообращение отростка осуществляется аппендикулярной артерией. Иннервация осуществляется из верхнего брызжеечного сплетения.

Расположение червеобразного отростка может быть разнообразным. Нередко бывает его врожденная атрезия или перемещение вместе со слепой кишкой в левую повздошную область (при situs viscerum inversus). Бывает так, что при недоразвитии правой половины толстой кишки он может распологаться высоко под печенью, а при подвижной слепой кишке (caecum mobile) – перемещаться в самые различные отделы брюшной полости. Гораздо чаще случается так, что при “нормальном” расположении слепой кишки, расположение самого отростка может варьировать.

Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Отросток может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Иногда (в 9 - 15 % случаев) червеобразный отросток распологается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально прилегая к правому мочеточнику или почке.

Этиология и патогенез.

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:

1. Сенсибилизация (аллергический компонент – пищевая аллергия, глист

ная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из эксудата выпадает фибрин, который скеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппедикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени.

Классификация острого аппендицита.

1. Простой аппендицит (без выпота, с выпотом)

2. Деструктивный аппендицит (без выпота, с выпотом)

а) флегмонозный

б) гангренозный

в) прободной (перфоративный)

3. Осложненный аппендицит

а) аппендикулярный инфильтрат

б) аппендикулярный абсцесс

в) разлитой гнойный перитонит

г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис, поддиафрагмальный абсцесс и др.)

Клиническая картина.

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется большим разнообразием, что связано не только с формой заболевания, но и с особенностями локализации червеобразного отростка, наличием или отсутствием осложнений, реактивностью организма больного. Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызванные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание.

В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка, и по мере развития заболевания перемещаются в правую повздошную область (симптом перемещения болей Кохера – Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой повздошной области, но и в области пупка, в низу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка). При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении –диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот.

Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. В случае разрыва отростка боли в первое время несколько уменьшаются, затем усиливаются защет прогрессирования перитонита. С началом гангрены отростка и неизбежном при этом омертвении его нервного аппарата боли стихают.

Признаки острого аппендицита: тошнота которая начинается вскоре после начала болей, которая может сопровождаться однократной рвотой; задержка стула – бывает часто с самого начала заболевания в следствии пареза кишечника; слабость, недомогание; температура тела повышена до 37,2 – 37,6 градусов, иногда сопровождается ознобом; увеличенная частота пульса, но соответствующая температуре тела (с началом перитонита соответствие нарушается); язык влажный, обложенный (с развитием перитонита становится сухим).

Лабораторные исследования, следует обратить внимание на состав периферической крови: в крови отмечается умеренный лейкоцитоз (10000 – 12000), при усугублении процесса лейкоцитоз снижается, но появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В моче при тяжелой интоксикации появляются признаки токсического нефрита (белок, цилиндры, эритроциты).

Лечение острого аппендицита и его осложнений.

Лечение острого аппендицита хирургическое. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в аппендэктомии, выполняемой в экстренном порядке.

Для выполнения аппедэктомии обычно используют местную анестезую, наркоз показан у детей, людей с лабильной психикой, при неуверенности в диагнозе, когда во время операции может потребоваться расширение операционного доступа.

Доступ – косопеременный в правой повздошной области (Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу (нередко в этих случаях используют срединную лапаротомию). Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды брыжейки отростка, отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и Z- образным швами. Брюшную полость ушивают наглухо. При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно ретроградное удаление отростка.

При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана.

Список использованной литературы.

1. Острый аппендицит, М.А. Трунин, ЛСГМИ, Ленинград 1984 г.

2. Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград

3. Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990 г.

Аппендицит – это патологическое состояние организма, которое сопровождается развитием воспалительного процесса в аппендиксе (придатке прямой кишки). Это очень опасное явление, поэтому при появлении первых симптомов нужно сразу же обращаться за врачебной помощью. При своевременном обращении к врачу можно избежать серьезных последствий. Что такое аппендицит, как удаляют и как проходит восстановление – обо всем этом пойдет речь в данной статье.

Аппендицит — как удаляют

Придаток прямой кишки, червеобразный отросток или аппендикс – это трубчатое образование, длина которого составляет 4-8 см. Внутренняя полость аппендикса заполнена лимфатической жидкостью, а сам отросток отвечает за выполнение защитных функций организма. Внутри отростка находятся полезные микроорганизмы, способствующие нормализации кишечной микрофлоры. Многие, к сожалению, не знают, где именно находится аппендикс. Он располагается в нижней правой части живота . Если человек страдает от зеркальной болезни, то аппендикс, соответственно, находится в левой части брюшной полости.

На заметку! Среди всех стран только в США принято проводить удаление аппендикса сразу после рождения ребенка. Медики утверждают, что данный отросток хранит в себе много пищевых отходов, негативно воздействующих на состояние всего организма. Но, согласно различным исследованиям, подобные операции негативно влияют на иммунную систему ребенка.

Причины воспаления

Несмотря на стремительное развитие современной медицины, врачи пока не могут установить точную причины возникновения аппендицита. Известно только о двух причинных факторах, способствующих развитию недуга:

• заражение кишечника патогенными микроорганизмами;
• обтурация просвета аппендикса или закупорка. В таком случае пропадает сообщение между просветами кишечника и червеобразного отростка.

К закупорке просвета могут привести следующие факторы:

• скопление каловых масс в просвете аппендикса . В таком случае происходит затвердевание кала, в результате чего может возникнуть инфекция;
• чрезмерное употребление различных косточек от фруктов или семечек . После того как косточки или семечки в большом количестве попадут в полость кишечника, они могут привести к закупорке;
• наличие инородных тел (чаще всего – небольших игрушечных деталей) . Как правило, присутствие чужеродных предметов выступает в качестве причины развития аппендицита у маленьких детей, которые постоянно тянут все в рот.

Опасность заболевания заключается в том, что без оказания своевременной медицинской помощи пациент может умереть . Поэтому крайне важно уметь распознавать первые признаки аппендицита, чтобы избежать серьезных осложнений.

Характерные симптомы

Аппендицит отличается от других заболеваний постепенным развитием: на протяжении первых нескольких часов аппендикс отекает и постепенно наполняется гнойной массой. Без оказания помощи хирурга отросток может разорваться, но это происходит, как правило, спустя 2-3 дня. После разрыва в брюшную полость больного выливается гной, что приводит к развитию перитонита. В таком случае состояние пациента крайне тяжелое.

Самым распространенным симптомом воспаления аппендикса является боль в правой части живота, которая постепенно может менять локацию, перемещаясь вверх или вниз. В редких случаях болезненные ощущения могут отдавать в задний проход или спину.

Сопутствующие симптомы, на которые нужно обращать внимание:

• повышение температуры тела;
• проблемы с работой кишечника (диарея, запор);
• приступы тошноты и рвоты;
• постоянное напряжение брюшных мышц пациента;
• даже незначительные прикосновения к животу приводят к сильной боли. При поджатии ног к животу они могут немного ослабиться.

Пожилые пациенты и дети требуют особого внимания, поскольку ни те, ни другие не смогут четко описать характер симптомов. Потеря аппетита у ребенка, малоподвижность и постоянная плаксивость могут свидетельствовать о развитии аппендицита. У пожилых людей возникает риск поздней диагностики болезни из-за того, что у них болевые ощущения не столь выражены (более сглажены).

Особенности диагностики

При первых подозрительных симптомах нужно сразу обращаться к врачу для проведения диагностического осмотра, который длится не очень долго. Врач должен выяснить причину появления болезненных ощущений в животе, так как признаки аппендицита могут совпадать с признаками других патологий брюшной полости . Диагностика обязательно проводится в клинике. Для начала врач расспрашивает пациента о состоянии его здоровья, выслушивает жалобы. На данном этапе диагностики необходимо больше узнать о симптомах.

Во время визуального осмотра необходимо учитывать позу, в которой больной лежит или сидит, а также походку. Дело в том, что болевые ощущения, которые часто возникают при данной патологии, могут скорректировать позу больного. Еще температура тела может быть высокой. Состояние брюшной стенки также должно быть оценено и учтено. Выполняя пальпацию живота, доктор должен особое внимание уделять тем участкам, при осмотре которых больной ощущает боль. Как уже отмечалось ранее, воспаление аппендикса сопровождается появлением острой боли в правой части живота. Простукивая данный участок тела пациента, врач сможет выявить интенсивность и характер болей.

Кроме визуального осмотра, врач может назначить проведение лабораторных анализов мочи и крови, при которых определяется количество лейкоцитов. Если обследуется женщина, то врач нередко назначает проведение теста на беременность. Подобные анализы позволяют выявить воспаление, если оно есть, или наличие спаек.

На заметку! Для более точной картины необходимы другие виды диагностики, например, компьютерная томография, УЗИ, рентгенологическое исследование и т. д. С их помощью можно выявить патологические изменения внутренних органов пациента, в том числе аппендикса.

В редких случаях, когда симптомы аппендицита неярко выражены, врач назначает дополнительную диагностическую процедуру – лапароскопию. Но перед этим пациент должен пройти обследование у врача-анестезиолога. Основываясь на результатах проведенных анализов, врач сможет поставить точный диагноз. Если это все-таки аппендицит, тогда требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Виды операций

Стоит отметить, что в некоторых европейских странах лечат острую форму аппендицита с помощью антибактериальных препаратов. Но практически везде требуется хирургическое вмешательство. Данная операция, во время которой хирург удаляет аппендикс, в медицине называется аппендэктомией. Существует два метода удаления воспалившегося аппендикса – классическим методом и с помощью лапароскопии. Теперь подробнее о каждом из методов.

Классический метод

Это полостная хирургическая операция, которая проводится под общим наркозом. На поверхности брюшины пациента врач делает небольшой надрез при помощи скальпеля. Затем аккуратно удаляется отросток, а сделанный надрез зашивается. Способ простой и дешевый, но после него на теле больного остаются следы от швов, поэтому на протяжении восстановительного периода пациент вынужден принимать специальные препараты, рассасывающие швы.

Еще один способ хирургического удаления аппендикса, который отличается от предыдущего невысоким травматизмом. Длительность восстановительного периода после лапароскопии достаточно небольшая, но, несмотря на такие преимущества, данный вид операции имеет много различных противопоказаний. Поэтому при выборе способа оперативного вмешательства врач должен полностью проинформировать пациента обо всех возможных рисках.

Важно! Если подозреваете, что у вас аппендицит, то нельзя заниматься самолечением для облегчения симптомов. Многие прикладывают к больному месту горячие или холодные компрессы, принимают обезболивающие средства. Но все это может лишь усугубить и без того непростую ситуацию.

Восстановление после операции

По завершению операции пациенту назначается постельный режим, который необходимо соблюдать на протяжении 24 часов. На вторые сутки разрешается немного ходить, но только при условии, что осложнения отсутствуют. Регулярные, но умеренные нагрузки позволяют ускорить процесс восстановления, а также избежать возникновения спаек. Как правило, удаление послеоперационных швов происходит на 6-7 день после удаления аппендикса. Но для полноценного формирования рубца после выполнения классической операции требуется намного больше времени (около 6 месяцев). Это при условии, что пациент будет правильно соблюдать все предписания врачей.

Восстановительный период включает в себя не только избежание тяжелых физических нагрузок. Пациент также должен соблюдать специальную диету и принимать медицинские препараты, ускоряющие заживление рубцов . Рассмотрим каждый из этапов восстановления отдельно.

Медикаментозные средства

Для затягивания послеоперационных рубцов используются разные препараты, каждый из них отличается своим составом, свойствами или стоимостью. Но далеко не все они смогут помочь в вашем случае, поэтому нужно использовать только те средства, которые назначает ваш лечащий врач. Ниже представлены самые распространенные препараты, используемые в период восстановления.

Таблица. Аптечные препараты для ухода за рубцами.

На заметку! После проведения лапароскопии пациент выписывается примерно через 3-4 дня, после классического метода – не раньше, чем через неделю. На протяжении всего восстановительного периода, который длится 6 месяцев, врачи рекомендуют воздержаться от интенсивных физических нагрузок.

Питание

Сразу после того, как наркоз перестает действовать после завершения операции, пациента начинает мучать сильная жажда. Но пить воду в этот период нельзя, можно только смочить губы. В редких случаях, когда терпеть жажду нет сил, врач может разрешить выпить небольшое количество кипяченой воды. Если восстановительный период не будет сопровождаться никакими серьезными осложнениями, то, начиная со второго дня, пациент может употреблять пищу. Разумеется, все должно быть строго по плану.

Диета после удаления аппендикса выглядит примерно так:

• 1-2 день после операции . В рационе должна присутствовать каша, нежирный суп, вода. Необходимо поесть на второй день после процедуры, чтобы запустить работу пищеварительной системы. Если пациент не в состоянии самостоятельно поесть (у него не осталось сил), тогда ему следует помочь с этим;
• на 3 день разрешается съесть немного сливочного масла и хлеба из твердых сортов пшеницы. Это вдобавок к вышеперечисленным продуктам;
• начиная с 4 дня пациент может постепенно расширять свое меню, добавляя различные продукты. Разумеется, все действия должны быть согласованы с лечащим врачом.

В период восстановления после удаления аппендикса крайне важно соблюдать все рекомендации врача и сообщать ему обо всех подозрительных симптомах, которые могут возникнуть. От употребления вредных продуктов, курения и алкогольной продукции нужно отказаться, поскольку это лишь замедлит процесс выздоровления. Правильный режим позволит не только ускорить восстановительный процесс, но и предотвратить серьезные осложнения.

Осложнения аппендицита

Несмотря на развитие современной медицины, не всегда удается избежать тяжелых последствий. Несоблюдение рекомендаций врача или допущение ошибок во время операции может привести к различным осложнениям, среди которых:

Развитие спаечных процессов в области живота нередко приводит к возникновению свищей. Это требует дополнительного лечения. Стоит отметить, что большинство осложнений можно предотвратить, если выполнять все предписания врачей в период восстановления .

Видео – Удаление аппендицита с помощью лапароскопии