Пальцевое бужирование заднего прохода. Реабилитация детей с аноректальными пороками развития. Осложнения при бужировании пищевода

Причиной сужения (стеноза) анального отверстия могут стать:

• парапроктит;
• хирургическое лечение геморроя;
• хронические анальные трещины;
• туберкулез кишечника;
• опухоли тканей близлежащих органов, создающие давление на кишечник;
• травмы прямой кишки;
• новообразования прямой кишки;
• врожденные стриктуры (сужение прямой кишки);
• ожог промежности/прямой кишки химическими средствами;
• хронические воспаления;
• амебная дизентерия;
• болезнь Крона;
• злоупотребление слабительными препаратами.

В большинстве случаев сужение анального канала происходит именно после хирургического удаления геморроидальных узлов. Это объясняется тем, что операцию обычно проводят под местной анестезией, которая не позволяет добиться полного расслабления прямой кишки.

Сужение анального канала чаще всего наблюдается у пациентов пожилого возраста, а также у совсем маленьких детей.

Показания к процедуре

Сужение прямой кишки может быть:

• Слабое. В анальный канал проходит указательный палец.
• Умеренное. В анальный канал с трудом можно ввести мизинец.
• Тяжелое. В задний проход невозможно ввести палец, даже если его хорошо смазать вазелином или глицерином.

Бужирование осуществляется при слабом и умеренном сужении. При тяжелом этот метод обычно не дает нужного результата - необходимо хирургическое вмешательство.

Сужение прямой кишки проявляет себя следующими симптомами:

• болезненность дефекации;
• выделение крови из заднего прохода;
• вздутие живота после еды;
• тяжесть в кишечнике после дефекации;
• частые задержки стула.

Подготовка к бужированию анального канала

Вечером, накануне процедуры, необходимо очистить кишечник. Сделать это можно с помощью клизмы или слабительного. По поводу выбора слабительного препарата следует проконсультироваться с врачом.

Последний прием пищи должен состояться не позднее чем за 6 часов до процедуры. В течение 3-4 часов до бужирования анального канала не следует даже пить.

Проведение процедуры

Бужирование осуществляется под местной анестезией. Во время процедуры пациент лежит. Врач надевает на руку перчатку, наносит на палец смазку и вводит его в анальное отверстие. Это необходимо для определения степени сужения и подбора бужа нужного размера. Диаметр используемого инструмента должен немного превышать диаметр анального канала. Буж вводят в прямую кишку и нагнетают в него воздух, чтобы он принял необходимый размер, но при этом не травмировал окружающие ткани. После этого инструмент оставляют в анальном канале не менее чем на полчаса. Затем буж аккуратно извлекают.

После процедуры

Реабилитационный период может проходить как в амбулаторных условиях, так и в стационаре - это зависит от возраста пациента, состояния его здоровья, наличия сопутствующих заболеваний. Однако в любом случае первые часы после бужирования необходимо провести под наблюдением врача.

В течение 4-5 дней после процедуры необходимо особенно тщательно соблюдать гигиену промежности. В этот период рекомендуется исключить из рациона пищу, способную спровоцировать раздражение кишечника: жирные, соленые, острые, жареные продукты.

Принцип действия процедуры

Для достижения стойкого результата одного сеанса бужирования недостаточно. Расширение анального канала происходит постепенно. Количество процедур, необходимое в конкретном случае, а также их периодичность определяется врачом, исходя из особенностей организма пациента, степени стеноза и других факторов. Обычно достаточно одного курса лечения, состоящего из 3-5 сеансов, проводящихся раз в 3-4 недели. Во время каждой последующей процедуры используется буж большего размера, чем в предыдущие разы.

Если сужение анального канала обусловлено наличием проктологических или других заболеваний, необходимо будет заняться и их лечением. В противном случае стеноз может развиться повторно.

Вконтакте

Одноклассники

Прямая кишка оперируется по множеству причин, в зависимости от которых подбирается соответствующая техника. Иссечение прямой кишки технически сложнее выполнять, чем операции на других отделах кишечника. Нежелательные последствия или осложнения появляются чаще из-за высокого риска повреждения близлежащих структур в узком пространстве. Вне зависимости от применяемого вида резекции, нужна подготовка органа перед хирургическим вмешательством. Для этого используются несколько способов очистки кишечника: очищающие клизмы, прием улучшающих моторику препаратов, диета.

Оперирование прямой кишки происходит лишь в тяжёлых случаях.

Частыми причинами, вызывающими необходимость проведения операций на ампуле прямой кишки, являются:

• геморрой;
• трещины на слизистой заднепроходного канала.

Хирургическое вмешательство необходимо при развитии:

• рака, полипоза, чтобы продлить жизнь пациенту;
• дивертикулита - воспаления грыжевидных выпячиваний на стенках кишечника из-за инфицирования;
• патологических воспалений вызывающих эрозийное повреждение или отмирания участков прямой кишки;
• кровотечения и блокировки кишечника;
• болезни Крона - хронической патологии трансмурального типа;
• недостаточности кровоснабжения прямокишечной части из-за присутствия тромбов в главных артериях органа.

Также причина оперативного вмешательства может объясняться:

• травмированием живота разного характера;
• осложнениями после других попыток восстановления кишечника.

Виды резекции

Существует несколько способов:

1. Передняя резекция прямой кишки. Этим методом удаляется рак прямокишечного отдела, расположенный вверху. Для этого делается разрез внизу живота, удаляется часть кишки прямого и S-образного отдела. После иссечения создается анастомоз для соединения концов кишечника.
2. Нижняя переднебрюшная резекция. Метод применяется при оперировании середины и нижней части прямокишечного отдела. Через нижний отдел живота удаляется весь прямокишечный отдел, брыжейка, заднепроходный канал, сфинктерная мышца. Такой подход часто необходим для полного удаления онкологии с предупреждением возможного рецидива. Частичное иссечение ампулы прямой кишки предполагает создание анастомоза между низом прямокишечного отдела и анальным каналом. При этом сохраняется сфинктерная мышца, поэтому отсутствует проблема с недержанием кала после вмешательства.
3. Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки. Производится путем разреза живота и промежности у ануса. Прямокишечная ампула, анальный канал, сфинктерные мышцы полностью иссекаются. Чтобы обеспечить нормальный ход каловых масс с опорожнением, формируется колостома. Раньше делали эту операцию при любом типе опухолей в прямом кишечнике.
4. Полное экстирпирование (иссечение) органа. Используется операция этого типа при опухолях, расположенных в прямой кишке не далее 50 мм от ануса. Чтобы после вмешательства легче отходил стул, и было исправлено недержание стула, создается искусственная стома.
5. Сфинктерсохраняющие операции. Метод позволяет избежать необходимости создания канала для отвода кала. Операция выполняется с помощью новейших степлерных устройств.
6. Трансанальное иссечение. Способ предполагает устранение патологии через анус, но с сохранением функций сфинктера. Пораженный участок, расположенный в нижней части прямокишечного отдела, удаляется специальными инструментами. Линия разреза ушивается двумя стежками. Операция подходит для иссечения небольших опухолей с неагрессивным развитием и при отсутствии метастаз в лимфоузлах.
7. Удаление трещин. Метод чаще применяется для излечения от геморроя, при хроническом и остром растрескивании заднепроходного канала.
8. Бужирование. Способ предполагает принудительное расширение прямокишечного отдела при его патологическом сужении.

Сколько времени потребуется для проведения того или иного типа операции, зависит от запущенности случая и степени повреждения тканей. В послеоперационный период обязательно нужен уход и специальная диета.

Полное удаление

Удаление прямой кишки называют проктэктомией. Процедура отличается сложностью и используется в крайних случаях. Причины назначения:

• онкология;
• некроз (омертвление) тканей;
• ректальный пролапс или выпадение кишки без возможности вправить орган обратно и при неэффективности консервативных методов лечения.

Проктэктомия проводится до участков с непораженными патологией тканями с удалением соседних лимфатических узлов. При сильном распространении патогенного процесса следует избавиться от анального сфинктера. Для устранения осложнения после резекции сфинктерной мышцы, такого как недержание кала, формируется стома для выведения содержимого кишечника в специальный калоприемник портативного типа. Одновременно с пораженной кишкой иссекается жировая ткань, что снижает риск рецидива.

Удалить прямую кишку полностью можно двумя способами, такими как:

• операция сфинктеросохраняющая переднего или трансанального типа;
• брюшно анальная резекция прямой кишки с иссечением заднепроходного отверстия и окружающих мышечных структур, что требует создания постоянной колостомы.

При благоприятных стечения обстоятельств операция будет длиться до 3 часов. Если сделана колостома, питание после операции на прямой кишке должно обеспечивать организм необходимыми веществами без создания проблем с опорожнением.

Ампула прямой кишки может быть удалена путем проведения лапароскопической резекции. Лечение этим методом отличается малоинвазивностью, но требует специфичной аппаратуры и высокой квалификации медперснонала. Для выполнения лапароскопической резекции делают небольшие надрезы в брюшной стенке. Если есть соответствующие условия для проведения и требуемое оборудование, лапароскопическая операция дает положительный исход, позволяет сократить время реабилитации, снизить частоту осложнений, быстро улучшить самочувствие прооперированных больных. Поэтому лапароскопическая операция относится к востребованным методам.

Перед любой операцией по полной резекции прямокишечного отдела необходима подготовка кишечника. Для этого применяются послабляющие средства, ставятся клизмы для полного опорожнения кишечника. Это позволит исключить риск возникновения осложнений во время хирургического лечения.

Устранение трещин

Процедура необходима для хирургического устранения трещин заднепроходного канала любого типа. Назначается при отсутствии положительного результата консервативных методов излечения. Задачи метода - удалить сформированный рубец, который препятствует правильному заживлению открытой трещины . Для этого делается свежий разрез, который обращает процесс в острую фазу. Затем проблема излечивается медикаментами.

Делать операцию следует под местной или общей анестезией. Техника выбирается врачом по индивидуальным особенностям пациента: наличие геморроидальных узлов, индивидуальной переносимости наркоза и т. п. Для проведения операции применяются:

• скальпель;
• ультразвуковой скальпель;
• электрокоагулятор;
• лазер.

Результат не зависит от того, каким инструментом врач делал операцию. Процедура длится в среднем 8 минут. Время может варьироваться, в зависимости от примененного типа обезболивания. Более продолжительные операции необходимы в случаях, когда у пациента диагностирован геморрой. В этом случае резекция анальной трещины включает одновременное удаление геморроидальных узлов. Заживлению ран способствует специальный уход. Полное восстановление возможно через 3-6 недель.

Бужирование

Метод относится одновременно к диагностическим и лечебным процедурам, проводимым для устранения патологий в нижнем отделе анального канала. Причины назначения:

• рубцевание тканей;
• врожденный или приобретенный стеноз (сужение просвета кишечника).

Задача метода - принудительное расширение стенок полого органа. Для этого используются специальные инструменты:

• бужи или делитаторы;
• расширитель Гегара.

В некоторых случаях процедура проводится пальцем. Принцип метода - постепенное расширение просвета прямокишечного отдела за счет постепенного увеличения бужа в диаметре. Процедура может проводиться в несколько этапов, которые подбирает врач индивидуально для каждого пациента, в зависимости от сложности патологии. Расширение бужем может проводиться по ежедневной схеме или через день. После процедуры требуется массаж стриктурной области. При постепенном ходе бужа снижается риск разрыва кишечной стенки.

Метод проводится без обезболивания. Но при тяжелой стадии стеноза возможно применение анестезии закисью азота или посредством внутривенного вливания обезболивающих препаратов. Метод пальцевого расширения применяется при достаточной эластичности рубцов, которые легко поддаются растягиванию. Перед проведением процедуры палец в перчатке смазывается мазью на основе лидазы. Затем медленно, поворотными движениями его вводят в прямокишечный отдел и постепенно расширяют просвет.

Расширитель Гегара используется при выраженном рубцевании. Дополнительно к курсу растяжения назначаются физиотерапевтические процедуры. При отсутствии положительной динамики проводится оперативное вмешательство.

Какие виды хирургических вмешательств выполняют при раке прямой кишки? Каков будет объем операции на разных стадиях опухоли? В каких случаях можно прибегать к эндоскопическим, лапароскопическим вмешательствам? Стоит ли ехать за границу? Где можно прооперироваться в Москве?

Хирургическое иссечение опухоли - основной вид лечения рака прямой кишки. Вид и объем операции зависят от стадии, размеров опухоли, прорастания в соседние ткани, наличия метастазов. Как правило, хирургическое лечение дополняют курсом адъювантной или неоадъювантной химиотерапии, лучевой терапии.

Виды операций при раке прямой кишки

Если опухоль диагностирована на ранней стадии (I), не проросла через стенку кишки и находится недалеко от ануса, проводят локальную трансанальную резекцию. Во время этой операции не делают разрезов на коже: врач вводит инструменты через прямую кишку. Разрез делают через всю толщу стенки кишки. Удаляют пораженный участок и прилегающие к нему ткани, образовавшийся дефект ушивают.

Локальную трансанальную резекцию проводят под местной анестезией. Во время операции пациент находится в сознании. Так как лимфатические узлы не иссекают, после вмешательства проводят курс лучевой терапии, иногда в сочетании с химиотерапией, чтобы уничтожить оставшиеся в организме раковые клетки.

Если опухоль на I стадии находится в прямой кишке достаточно высоко, прибегают к трансанальной эндоскопической микрохирургии. По сути это та же трансанальная резекция, которая проводится при помощи более сложного современного оборудования, обеспечивает высокую точность вмешательства.

Передняя резекция

При I, II и III стадиях рака прямой кишки, когда опухоль находится на 10 см выше анального сфинктера, может быть выполнена передняя резекция. Операцию проводят открытым или лапароскопическим способом. Хирург удаляет пораженный опухолью участок прямой кишки с захватом некоторого количества здоровой ткани по обе стороны, а также близлежащие лимфатические узлы и окружающую клетчатку. Затем накладывают анастомоз: конец прямой кишки соединяют с концом ободочной.

Чаще всего анастомоз накладывают сразу во время резекции. Однако, если до операции был проведен курс химиотерапии или лучевой терапии, прямой кишке нужно время, чтобы восстановиться, иначе нормального заживления не произойдет. Пациенту накладывают временную илеостому: в стенке подвздошной кишки (конечный отдел тонкого кишечника) проделывают отверстие и выводят его на поверхность кожи. Обычно через 8 недель илеостому закрывают и накладывают анастомоз.

Операция Гартмана

При кишечной непроходимости, в качестве экстренной меры, проводят операцию Гартмана. Выполняют резекцию прямой и сигмовидной кишки без наложения анастомоза с формированием колостомы. В дальнейшем можно провести второй и третий этап хирургического лечения, во время которых закрывают колостому и формируют анастомоз.

Проктэктомия

Иногда необходимо удалить всю прямую кишку и окружающие её лимфатические узлы. Такая операция называется проктэктомией. Завершается она наложением коло-анального анастомоза - конец толстого кишечника подшивают к анусу.

В норме прямая кишка работает как резервуар, в котором накапливаются каловые массы. После проктэктомии данную функцию предстоит выполнять конечному отделу толстой кишки. Для этого хирург может создать искусственный J-образный резервуар и наложить анастомоз по типу «конец в бок». Это помогает уменьшить частоту дефекаций, обеспечить консистенцию стула, максимально приближенную к нормальной.

Абдомино-перинеальная резекция

Данный вид хирургического вмешательства применяют при раке прямой кишки I, II или III стадии, когда опухоль находится низко, прорастает в сфинктер (мышечный жом в области ануса, который отвечает за удержание каловых масс).

Операцию проводят через разрезы на животе и в области ануса. Так как анус будет удален, после абдомино-перинеальной резекции накладывают постоянную колостому: конец толстой кишки выводят на кожу, прикрепляют калоприемник.

Можно вывести конец кишки в рану промежности. По сути, это та же колостома, но находится она в привычном месте, там, где раньше был анус.

Тазовая эвисцерация

Это наиболее серьезное хирургическое вмешательство, которое проводят при прорастании опухоли в соседние органы. Удаляют прямую кишку, мочевой пузырь и прилегающие к нему отрезки мочеточников, тазовую клетчатку и лимфатические узлы, у женщин - матку с придатками, у мужчин - простату.

После операции накладывают колостому, уростому (отверстие на передней брюшной стенке для отведения мочи).

Как зависит хирургическая тактика от стадии рака прямой кишки?

Принципы лечения рака прямой кишки на разных стадиях выглядят следующим образом:

• I стадия. Обычно изначально операция проводится по поводу удаления полипа, который затем отправляют на гистологическое и цитологическое исследование. Если в краях образца ткани не обнаружены раковые клетки, лечение заканчивают. Если обнаружены раковые или низкодифференцированные клетки, проводят одну из операций, описанных выше. В зависимости от характеристик опухоли, лечение на этом заканчивают, либо проводят курс химиотерапии, лучевой терапии.
• II стадия. Если опухоль проросла в соседние ткани, но не успела распространиться в лимфатические узлы, выполняют переднюю резекцию, проктэктомию или абдомино-перинеальную резекцию. Предварительно проводят курс химиолучевой терапии. После операции назначают шестимесячный курс адъювантной химиотерапии.
• III стадия. Проводят курс химиолучевой терапии, затем хирургическое вмешательство, затем курс химиотерапии в течение 6-ти месяцев. Обычно выполняют, как и при второй стадии, переднюю резекцию, проктэктомию или абдомино-перинеальную резекцию, с обязательным удалением близлежащих лимфатических узлов. Если опухоль сильно проросла в соседние органы, показана тазовая эвисцерация.
• IV стадия. Если обнаружены отдаленные метастазы, прогноз обычно неблагоприятный. Но хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией помогает облегчить симптомы, продлить жизнь. В связи с особенностями оттока крови от прямой и толстой кишки, нередко метастазы обнаруживаются в печени. Для борьбы с ними в Европейской клинике применяются такие современные методы, как радиочастотная аблация, химиоэмболизация, интраартериальная химиотерапия.

В Европейской Клинике проводятся операции любой сложности, открытые и лапароскопические, при любых стадиях рака прямой и толстой кишки. Мы считаем, что помочь можно всегда, даже при некурабельных запущенных опухолях, которые отказались лечить врачи в других больницах. Наши онкологи применяют весь арсенал современных возможностей, чтобы максимально продлить жизнь пациента, обеспечить её достойное качество. Мы знаем, как помочь.

Время не стоит на месте, все меняется, и медицина не исключение. Сегодня врачи проводят всевозможные операции, включая операцию на толстой кишке. Но в сегодняшней статье мы поговорим о хирургическом вмешательстве на ее дистальном отделе - прямой кишке. Она представляет собой короткую (14-18 см) трубку, которая перед дефекацией заполнена фекалиями, а в остальное время остается пустующей. Являясь сегментом толстой кишки, она берет свое начало в левой нижней зоне живота, а затем спускается вниз и подходит, проходя через тазовое дно, к внешнему сфинктеру ануса. Операции на прямой кишке проводятся преимущественно в колопроктологических отделениях.

Проктэктомия

Вмешательство, подразумевающее полное удаление прямой кишки (проктэктомию), является сложной в исполнении хирургической процедурой. К ней прибегают в самых крайних случаях: при онкологии, омертвлении тканей, ректальном пролапсе (выпадении кишки), когда прямую кишку невозможно вправить и когда методы нехирургической терапии не приводят к ожидаемым результатам.

Диагностикой рака прямой кишки занимается проктолог. При наличии специального оборудования проводится колоноскопия, рентгеновское обследование, компьютерная томография, термография и ультразвуковое обследование.

Чем можно заменить колоноскопию кишечника? Альтернативы ее весьма ограничены. На сегодняшний день колоноскопия считается лучшим диагностическим методом. Иногда вместо нее применяют клизму с барием с дальнейшим рентгенологическим исследованием.

Проктэктомия - это более сложная процедура, нежели удаление крупного полипа толстой кишки. Резекция проводится до границы не пораженных злокачественной опухолью тканей. Во время хирургического вмешательства удаляются и близлежащие лимфоузлы. Когда опухоль имеет широкое распространение, перед хирургом встает необходимость удаления анального сфинктера, выполняющего роль удержания испражнений. При этом врач создает стому для выведения кишечного содержимого, что подразумевает в дальнейшем ношение резервуара для приема каловых масс. В ходе оперативного вмешательства также удаляется жировая ткань, окружающая опухоль и некоторые не пораженные онкологией ткани, с целью свести к минимальному значению риск рецидива.

При хирургическом лечении онкологии врачи прибегают к такой обязательной процедуре как биопсия прямой кишки. Она, как и биопсия тонкого кишечника, безболезненна и не опасна. В зависимости от обширности резекции различают следующие виды хирургического вмешательства:

• сфинктеросохраняющие, сюда входят два типа передней резекции и трансанальное иссечение;
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - когда ликвидируется анальный канал и окружающие его мышечные структуры, в результате чего создается постоянная колостома.

Совет: за день до предполагаемой операции нужно очистить кишечник от фекалий. С этой целью применяются клизмы и слабительные средства. Тщательное освобождение кишечника от содержимого снижает риск возможных осложнений.

Рак прямой кишки

При раке прямой кишки также проводится лапароскопическая хирургия. Это вмешательство, в ходе которого делаются небольшие надрезы на брюшной стенке. Лапароскопическая хирургия (если есть все условия для ее проведения) дает благоприятный исход. Сокращается реабилитационный период, частота осложнений, улучшается самочувствие прооперированных пациентов.

Серьезные лапароскопические вмешательства по поводу рака прямой кишки требуют специально обученной бригады хирургов, наличия сложной аппаратуры, инструментов и выполняются не в каждом онкологическом центре.

Удаление (иссечение) трещины

Данная процедура в основном применяется в двух случаях: при хронической трещине заднего прохода и при острой трещине, когда нехирургические методы лечения оказываются безрезультатными.

Цель вмешательства - устранить образовавшиеся рубцы, которые мешают нормальному заживлению раны. В ходе операции создается свежая рана. Простыми словами вмешательство направлено на то, чтобы превратить хроническую трещину в острую. В дальнейшем проводится медикаментозная терапия.

Трещина прямой кишки

Осуществлять данную процедуру можно как амбулаторно с использованием местной анестезии, так и в стационаре с применением внутривенного наркоза. Каким образом будет произведено иссечение, решает врач в зависимости от разных факторов: наличие геморроя либо других заболеваний проктологического профиля и от того, как больной переносит местную анестезию.

Иссечение трещины прямой кишки проводится несколькими инструментами: скальпелем, электрокоагулятором, ультразвуковым скальпелем и лазером. Причем выбор инструмента не влияет на результат процедуры. Продолжительность вмешательства составляет 5-10 минут в зависимости от метода обезболивания. Иногда процедура занимает гораздо больше времени. Это возможно, когда больной страдает геморроем. Тогда иссечение анальной трещины объединяется с иссечением геморроидальных узлов (геморроидэктомией). Заживление раны занимает в среднем 3-6 недель.

Бужирование

Бужирование прямой кишки - это метод диагностики или лечения патологий нижней оконечности анального канала (появление рубцов, врожденный либо развившийся стеноз), целью которого является расширение полого органа. Бужирование выполняется проктологом с применением бужа, расширителя Гегара, либо пальца. Расширение прямой кишки достигается за счет постепенного увеличения диаметра дилататора (бужа). Количество процедур определяет врач в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сложности патологии.

Как правило, бужирование осуществляется без обезболивания, исключения составляют случаи, когда сужение имеет особую выраженность. В таких ситуациях применяют наркоз закисью азота либо внутривенное обезболивание.

Многие врачи применяют пальцевое бужирование. Данный метод показан при эластичных рубцах, которые растягиваются пальцем. Перед процедурой перчатку смазывают мазью с лидазой и медленно, поворотными движениями вводят в прямую кишку и расширяют ее.

Совет: не стоит рассчитывать на то, что одна процедура решит проблему. После бужирования проводится массаж в области стриктуры. Расширение проводят ежедневно либо через день. Постепенное растяжение суженной области предупреждает разрыв кишечных стенок.

При более выраженных рубцах растяжение стриктуры проводят расширителем Гегара. Бужирование следует дополнять сеансами физиотерапии, которые проводятся в течении нескольких дней после курса растяжений. Если лечение не приносит должного результата, врачи прибегают к оперативному вмешательству.

Запомните, самолечение может привести к тяжелым последствиям для вашего здоровья. При первых признаках болезни необходимо сразу же обратиться к врачу-специалисту.

Полное излечение опухоли в прямой кишке возможно лишь с помощью хирургического вмешательства. Другие методы лечения, например, лучевая либо химиотерапия никогда не дадут 100% результата и чаще всего применяются в качестве поддерживающей терапии до и после проктэктомии.

Вконтакте

Для диагностики врожденных стриктур применяются известные в проктологии методы исследования. Уровень и характер сужения могут быть определены с помощью зонда или другого инструмента - зажима Кохера, Пеана, при исследовании пальцем хирурга, а также с помощью анускопа, ректального зеркала, ректороманоскопа, рентгенологического исследования.

Начинать исследование нужно пальцем . При этом наилучшим образом определяется высота расположения стриктуры, ее плотность, растяжимость, иногда протяженность, состояние сфинктера и стенки кишки ниже стриктуры, а если удастся проникнуть выше сужения, то и состояние вышележащего отдела кишки.

Зонд и другие малого диаметра инструменты могут оказать некоторую помощь в диагностике характера сужения только при очень узком просвете его. Может быть установлена протяженность стриктуры. Более объемистые инструменты - детское ректальное зеркало, детский ректороманоскоп, анускоп, как правило, дают возможность осмотреть только нижний отдел кишки до места сужения и видеть просвет рубцового кольца.

Проникнуть этими инструментами выше сужения обычно не удается. С помощью рентгенографии можно получить точные данные о месте расположения стриктуры, ее протяженности, о состоянии вышерасположенных отделов толстой кишки.

Методы лечения врожденных стриктур прямой кишки варьируют в зависимости от возраста пациента, высоты расположения, протяженности стриктуры и других данных, характеризующих это врожденное уродство.

Наиболее распространенным методом лечения врожденных стриктур в раннем детском возрасте является бужирование. Для этой цели применяются расширители Гегара, специальные дилятаторы Brown, Schoen, пальцы медицинского работника или матери ребенка. Лучше всего обучить мать и она будет в домашних условиях бужировать пальцем задний проход у своего ребенка систематически, с любовью и настойчивостью.

Для бужирования пальцем на руку надевают резиновую перчатку. Палец смазывают вазелином и постепенно вводят в задний проход больного. Вначале нужно использовать мизинец, затем - средние пальцы и под конец даже большой палец руки.

В зависимости от первичного диаметра просвета сужения , плотности и протяженности суживающего кольца бужирование приходится применять на протяжении недель, месяцев, а иногда, с перерывами, в течение нескольких лет.

При плотных, нерастяжимых, рубцовых стриктурах показано оперативное лечение. Оно может быть применено в виде следующих основных вмешательств:
1) рассечение стриктуры в одном или в двух направлениях с последующим систематическим бужированием до полного заживления получившейся на месте рассечения раны (ран);

2) продольное рассечение стриктуры в одном или двух направлениях с последующим зашиванием полученной раны (ран) в поперечном направлении;
3) иссечение со стороны просвета кишки всего суживающего кольца с последующим сшиванием выше- и нижележащих здоровых участков стенки прямой кишки; эта операция легко выполнима лишь при расположении суживающего кольца не выше как на 4 см от заднего прохода - операция Гартмана;
4) резекция всей толщи стенки кишки вместе со стенозирующим ее рубцом с последующим сшиванием конец в конец всех слоев кишки; эта операция выполняется через брюшную полость при, расположении суживающего; кольца более чем на 5-6 см от заднего прохода.

А.Н. Никифоров,
В.И.Аверин,
Ю.Г. Дегтярев,
А.А. Ахмед,
А.В. Дардынский,
Й.Ф. Абу-Варда,
С.Ю. Баранов

Белорусский государственный медицинский университет Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения 102 детей с низкими аноректальными пороками развития. Отдаленные результаты изучены у 86 (85%) оперированных. Хорошие результаты получены у 54 (62,8%), удовлетворительные - у 25 (29%) и неудовлетворительные – у 7 (8,2%). В ходе выполнения работы доказана необходимость проведения многоэтапных операций, включающих выведение колостомы, основной этап операции- проктопластику и закрытие стомы. Разработанная программа этапного реабилитационного лечения будет способствовать улучшению результатов и социальной адаптации детей с данной патологией.
Ключевые слова: аноректальная мальформация, операции, результат лечения, реабилитация.

Результаты лечения детей с низкими формами аноректальных пороков развития зависят от ряда факторов: вида порока, наличия нарушенных анатомических структур, своевременного и правильного выбора вида оперативного вмешательства.

Очень часто при низкой атрезии просвет прямой кишки сообщается с внешней средой через свищ , открывающийся в преддверие влагалища или на промежность. Клиническими, рентгенологическими и манометрическими исследованиями доказано, что это не свищ, а эктопированный анальный канал с функционирующим внутренним анальным сфинктером (1,2,3,4). Поэтому при проведении операции следует производить перемещение этого участка кишки в область наружного сфинктера .

Нами проведен анализ результатов лечения 102 детей с низкой аноректальной мальформацией и установлено, что у 58 девочек была атрезия анального отверстия с эктопией анального канала в преддверие влагалища, а у 21 мальчика и 23 девочек – промежностная эктопия. Все эти дети были оперированы.

На основании изучения ближайших и отдаленных результатов мы пришли к мнению, что процесс реабилитации должен начинаться с момента установления диагноза. Уже в самом раннем периоде должен быть решен вопрос, в каком возрасте будет производиться радикальная операция. Второй проблемой всегда является определение размера наружного отверстия эктопированного анального канала. Если имеющееся отверстие является недостаточным для нормального опорожнения кишечника, что сопровождается признаками кишечной непроходимости, то этому ребенку должна быть наложена колостома, с которой пациент будет жить до момента производства радикальной операции. В тех случаях, когда наружное отверстие эктопированного анального канала позволяет беспрепятственному опорожнению кишечника до момента выполнения радикальной операции, колостома должна быть наложена как первый этап многоэтапного оперативного вмешательства.

При атрезии прямой кишки с вестибулярной или промежностной эктопией анального канала всем детям необходимо производить многоэтапные операции. Первым этапом является наложение колостомы. Нами разработана методика накладывания двуконцевой сигмостомы, при которой попадания кала из приводящего в отводящее отверстие не происходит. Уход за такой стомой очень прост, так как возможно использование калоприемников . Что касается места наложения колостомы , то при низких атрезиях прямой кишки наиболее целесообразно использовать сигмовидную кишку, место пересечения которой должно быть на расстоянии 8 - 10 см над переходной складкой брюшины.

Следующим моментом, позволяющим рассчитывать на получение хорошего функционального результата, является выбор метода операции. Всегда хирург должен избрать наименее травматичное оперативное вмешательство. Учитывая то, что при низких атрезиях прямой кишки она почти всегда располагается в лобково-прямокишечной мышце, наиболее целесообразным является передне-сагиттальная проктопластика. При этом виде операции сохраняются мышцы наружного сфинктера, в центре которых проделывается тоннель для низведения эктопированного анального канала, а также лобково-прямокишечная мышца. Выделение дистальной части прямой кишки, открывающейся в преддверие влагалища, сопровождается минимальной травматизацией. Наряду с этим реимплантированный в мышцы наружного сфинктера анальный канал создает нормальный аноректальный угол. Все эти элементы операции способствуют формированию близкого к норме удерживающего аппарата.

Операция формирования анального отверстия из задней стенки эктопированного анального канала также может быть отнесена к менее травматичным вмешательствам. Однако при этой операции всегда образуется укорочение анального канала. Сохранение же мышц тазового дна, в том числе и лобково-прямокишечной мышцы, создает возможность для нормального удержания кишечного содержимого.

Применение заднего сагиттального доступа по Pena с рассечением всего сфинктерного комплекса при низких атрезиях прямой кишки является нецелесообразным из-за возможного повреждения нервов, иннервирующих мышцы тазового дна, пересечения лобково-прямокишечной мышцы и очень большой травматизации прямой кишки. Эти негативные элементы оперативной техники выявлены и у наших больных, оперированных данным способом.

Что касается брюшно-промежностной или сакробрюшно-промежностной проктопластики, то при низких атрезиях прямой кишки их применение также должно быть резко ограничено или полностью исключено. Использовать эти методы более целесообразно при проведении повторных оперативных вмешательств.

При промежностной эктопии анального канала операцией выбора должна быть методика низведения кишки по Стоуну. Она умеренно травматична, сохраняет структуру мышц тазового дна, формирует близкий к норме аноректальный угол, что в конечном итоге приводит к созданию хорошего удерживающего аппарата.

Следует отметить, что формирование хорошего аппарата удержания в большой степени зависит не только от вида операции, но и от способа образования анального отверстия. Мы считаем, что это является наиважнейшим элементом проктопластики при низких атрезиях прямой кишки .

Как отмечалось выше, любой вид проктопластики должен производиться после предварительно наложенной колостомы. Это позволяет формировать анальное отверстие небольшого диаметра. После приживления низведенной любым способом в центр наружного сфинктера прямой кишки (спустя 2,5-3 недели после операции) начинается постепенное бужирование вновь сформированного анального отверстия расширителями Гегара .

При таком способе формирования анального отверстия мышцы наружного сфинктера и тазового дна постепенно растягиваются, но не разрываются и даже не надрываются. После удаления бужа они снова принимают первоначальную форму. С того момента, когда анальное отверстие начинает пропускать ногтевую фалангу указательного пальца матери ребенка, проводится бужирование пальцем с постоянным стремлением введения его все глубже до проксимального конца основной фаланги. Такая тактика позволяет предотвратить развитие рубцового сужения отверстия. Наряду с этим происходит постепенное расширение анального канала, а также формирование рефлекса на акт дефекации.

Почти при всех видах проктопластики по поводу низкой аноректальной мальформации после формирования анального отверстия нужного размера производится закрытие колостомы. Лишь в тех случаях, где анальное отверстие формируется из задней стенки анального канала, следующим этапом осуществляется ушивание наружного отверстия эктопированного анального канала. Методом выбора для этого этапа операции является низведение передней стенки прямой кишки, мобилизованной от границы слизисто-кожного перехода вновь сформированного ануса до уровня выше имевшегося свищевого отверстия. Это дополнение, внесенное в технику операции, проверено у трех больных с многократно рецидивирующими свищами после пластики местными тканями. Получены хорошие результаты – рецидивов свищей не было. Закрытие колостомы у девочек, оперированных данным методом, производилось после ликвидации наружного отверстия эктопированного анального канала.

Как видно из выше изложенного, идея реабилитации детей с низкой аноректальной мальформацией проходит на протяжении всех этапов их обследования и хирургического лечения. Операция в свою очередь является лишь этапом в комплексном лечении детей с пороками развития аноректальной области. Правильные ее выбор и идеальное исполнение, отсутствие послеоперационных осложнений, безусловно, будут способствовать получению хороших функциональных результатов. Но конечный результат в большей степени будет определяться качеством реабилитационных мероприятий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Реабилитационные мероприятия должны проводиться без перерыва до достижения вновь сформированной прямой кишкой нормальной функции.

Задачами реабилитации являются:

1. предупреждение развития рубцовой деформации анального отверстия и прямой кишки;
2. привитие ребенку навыка самостоятельного акта дефекации;
3. психомоторная стимуляция восстановления функции удержания.

При наличии у ребенка признаков рубцевания анального отверстия ежедневное бужирование 2-3 раза проводится в течение 2-3 месяцев. После этого в течение 1-1,5 месяцев анальное отверстие бужируется ежедневно по 1 разу в день. Спустя 3-4,5 месяца с момента начала бужирования оно продолжается, но не чаще 1-2 раз в неделю на протяжении 2-3 месяцев. Одновременно с проведением бужирования анального отверстия ребенку назначается физиотерапевтическое лечение.

Одной из сложных задач реабилитации детей с аноректальной мальформацией является выработка у них навыка самостоятельного акта дефекации. Это очень сложный рефлекторный процесс в нормальных условиях при нормальной анатомической структуре костей таза, мышц тазового дна и самой прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. При атрезии анального отверстия и эктопии анального канала в преддверие влагалища или на промежность после реплантации анального канала в наружный сфинктер, естественно, имеют место не только анатомические отклонения от нормы, но и рефлекторно-функциональные. В этих условиях надо «научить» прямую кишку нормально функционировать, необходимо сформировать рефлекторные механизмы дефекации с регулярным опорожнением кишечника. С этой целью ребенку делаются тренировочные и очистительные клизмы. Для тренировочных клизм мы предлагаем использовать в теплом виде 1% раствор поваренной соли в объеме 150-200 мл в зависимости от возраста больного. Данная жидкость вводится в прямую кишку в таком объеме, который вызывает раздражение последней и чувство необходимости акта дефекации. После этого ребенок должен пытаться максимально удерживать введенную жидкость, а затем удалять ее, производя акт дефекации. Для выработки позыва на акт дефекации следует применять 5% раствор поваренной соли комнатной температуры. Введение в просвет прямой кишки такого раствора вызывает ее раздражение и позыв на акт дефекации. Клизмы необходимо делать 2 раза в сутки в течение 3-4 недель в одно и то же время: утром – тренировочная, вечером – очистительная гипертоническая. После каждой клизмы ребенок высаживается на горшок или унитаз. По окончании цикла клизм ребенок в то же время ежедневно продолжает высаживаться на горшок. При низких атрезиях после минимально травматичных операций данная методика выработки рефлекса на акт дефекации дает хороший эффект.

К сожалению, после низведения прямой кишки задне-сагиттальным методом, брюшно- или брюшно-сакропромежностным способом вследствие большой травматичности операции выработка рефлекса на акт дефекации является более сложной и не всегда успешной процедурой. Такие же сложности наблюдаются и у тех детей, которые имеют недоразвитие костей крестца и копчика . Этим больным приходится через 1-1,5 месяца повторно проводить курс тренировочных и очистительных клизм.

Выработка рефлекса на акт дефекации должна проводиться одновременно в едином блоке с тренировкой анального держания. С этой целью проводится физиотерапевтическое лечение в сочетании с различными комплексами лечебной физкультуры. Для того, чтобы она была успешной, ребенок должен психологически быть подготовленным. Он четко должен понимать неполноценность его прямой кишки и удерживающего аппарата, смысл тренировочных упражнений. Только в этой ситуации ребенок сможет правильно выполнять предлагаемые ему задания.

Ректальная гимнастика для выработки рефлекса держания может быть многогранной. Проводимое после формирования анального отверстия прямой кишки при низких аноректальных мальформациях бужирование является началом ректальной гимнастики. При бужировании пальцем ребенок должен научиться четко определять ощущение прохождения пальца в область лобково-прямокишечной мышцы и мышц наружного сфинктера, выполнять команды производящего бужирование: «зажать палец», «расслабиться».

Тренировка мышц сфинктерного аппарата может проводиться путем введения в прямую кишку резиновой трубки, которую ребенок должен удерживать, напрягая мышцы тазового дна. Во время проведения сеанса тренировочных сокращений и расслаблений мышц вокруг трубки необходимо контролировать правильность выполнения команд. Количество сокращений и расслаблений может достигать 30-40 в одном сеансе. Ребенка приучают удерживать трубку в прямой кишке не только в лежачем положении, но и в вертикальном.

Рефлекс удержания может вырабатываться и с помощью резинового баллона, который после введения в прямую кишку заполняется воздухом или жидкостью до чувства позыва на акт дефекации. После этого ребенок должен имитировать удержание содержимого прямой кишки, сокращая мышцы тазового дна. Одновременно с сокращением этих мышц выполняются специальные упражнения для мышц брюшного пресса и нижних конечностей.

Большая роль в развитии рефлексов позыва на акт дефекации и удержания отводится мероприятиям лечебно-воспитательного характера, в котором активное участие под контролем врача принимают родители. От взаимопонимания врачей и родителей во многом зависит результат лечения. Родители должны знать, что нормальная функция в полном объеме у детей, оперированных по поводу врожденной мальформации аноректальной области да еще с недоразвитием костных структур и мышц тазового дна, недостижима. Поэтому необходимо упорно и настойчиво делать все, чтобы ребенок смог быть социально адаптированным. В течение не менее 3-5 лет после операции все дети, оперированные по поводу пороков развития аноректальной области, должны находиться на диспансерном учете под наблюдением детских хирургов, которые контролируют и корригируют реабилитационные мероприятия. Это способствует раннему выявлению ряда осложнений, своевременное консервативное лечение которых предотвращает необходимость проведения повторных операций. Исходя из этого следует, что дети с аноректальными пороками развития должны концентрироваться в специализированных детских хирургических отделениях, в которых производится их обследование, выбор метода хирургического лечения, лечение в послеоперационном периоде, диспансерное наблюдение, назначение и проведение повторных курсов реабилитационных мероприятий.

Как видно из изучения отдаленных результатов хирургического лечения атрезии анального отверстия и прямой кишки с вестибулярной и промежностной эктопией анального канала у большинства наших больных (62,8%) получены хорошие анатомические и функциональные результаты. Но у 29% результат оценен как удовлетворительный и у 8,2% - неудовлетворительный, в абсолютных цифрах это выглядит так: хорошие результаты – у 54, удовлетворительные – у 25, неудовлетворительные - у 7. Среди детей с удовлетворительными результатами выделено 3 группы: у детей первой группы (13) имеются постоянные запоры, у детей второй (10) – каломазание, в третьей группе (2) – запоры и каломазание. Все эти дети нуждаются в постоянных реабилитационных мероприятиях, отличающихся по своему характеру.

Так, детям с постоянными запорами дается пища, содержащая большое количество клетчатки (фрукты, овощи, хлеб из муки грубого помола), внутрь ежедневно- вазелиновое масло в возрастной дозировке 3 раза в день, в одно и то же время делаются очистительные гипертонические клизмы, бужирование пальцем анального отверстия.

Запоры в сочетании с каломазанием имеются у 2 детей после операции Стоуна. Сужения анального отверстия и дистальной части прямой кишки у них нет. При рентгенологическом обследовании выявлен нормальный ректоанальный угол со спазмом лобково-прямокишечной мышцы. Нормального раскрытия анального канала не происходит. У обоих детей отсутствуют 3-5 копчиковые позвонки. Считаем, что причиной дисфункции удерживающего аппарата прямой кишки у них является недоразвитие костей таза и в связи с этим – нарушение иннервации. Детям данной группы назначена и проводится та же самая реабилитационная программа, что и предыдущей, с добавлением физиотерапевтических процедур (электрофорез, эндотон).

Наиболее сложной для реабилитации является третья группа больных, у которых имеется постоянное каломазание. Им производились следующие операции: заднесагиттальная проктопластика – 3, сакропромежностная проктопластика – 4, брюшнопромежностная проктопластика – 1, рассечение задней полуокружности анального отверстия при промежностной эктопии анального канала –1. У всех этих детей полного замыкания анального отверстия нет. Признаки рубцового стеноза дистальной части анального канала имеются у 6 обследованных, тупой ректоанальный угол – у 8 детей. Сила мышц наружного сфинктера снижена у всех. Недоразвитие копчика определяется у трех пациентов.

Консервативные реабилитационные мероприятия для данной группы больных включают диету, способствующую образованию сформированных каловых масс (мясо, рыба, сметана, яйца, белый хлеб, картофель, каши), пальцевое бужирование анального отверстия, электростимуляцию мышц наружного сфинктера, очистительные клизмы. Электростимуляция проводится с помощью аппарата «Electronic incontinence stimulation 5000».

Реконструктивные хирургические вмешательства для улучшения функции держания следует производить в возрасте старше 10 лет. К этому возрасту ребенок ясно понимает свой недуг и поэтому осознанно будет выполнять рекомендации хирурга по проведению реабилитационных мероприятий.

Детям с недержанием кала, обусловленным отсутствием функции лобково-прямокишечной мышцы и наличием поэтому тупого аноректального угла, показана сфинктеропластика лобково-копчиковыми мышцами. Тем детям, у которых имеется недоразвитие копчика с недоразвитием и лобково-копчиковых мышц, может быть произведена сфинктеропластика нежной мышцей бедра. Мы считаем, что этой операции должна предшествовать колостомия, что способствует нормальному заживлению ран, приживлению на новом месте нежной мышцы бедра, возможности ее тренировки. Лишь после этого закрывается колостома и восстанавливается непрерывность кишечного тракта.

Особого внимания заслуживают те дети с аноректальной мальформацией, у которых после проведенного лечения получены плохие функциональные результаты как в ближайшем, так и отдаленном периодах. Под нашим наблюдением находилось семь таких детей, из них 6 – после лечения вестибулярной эктопии и 1 – промежностной эктопии анального канала. Все они имеют постоянное каломазание. Проводившиеся им консервативные реабилитационные мероприятия эффекта не дали, поэтому им показаны реконструктивные операции. Двум девочкам, у которых имелась очень узкая перемычка между входом во влагалище и прямую кишку с постоянным забрасыванием кала во влагалище, произведена пластика промежности лоскутом на ножке, а затем – сфинктеропластика нежной мышцей бедра. Наличие у двух других девочек каломазания, связанного со слабостью мышц наружного сфинктера и коротким анальным каналом, явилась показанием к сфинктеропластике лобково-копчиковыми мышцами.

Двум девочкам, имеющим слабость мышц наружного сфинктера и незамкнутое анальное отверстие после задне-сагиттальной аноректопластики, произведена сфинктеропластика нежной мышцей бедра.

Иссечение избытка низведенной кишки и в последующем, возможно, сфинктеропластика нежной мышцей бедра показаны ребенку с промежностной эктопией анального канала, дважды оперированной по Стоуну. У него имеется избыток низведенной кишки и слабость мышц наружного сфинктера.

Таким образом, для хирургического лечения аноректальной мальформации, и даже низких форм, предложено значительное число операций, при которых, к сожалению, не всегда учитываются возможные варианты патологических нарушений. Поэтому некоторые из проводимых операций являются неадекватными, что вынуждает хирургов производить повторные вмешательства после безуспешности реабилитационной терапии. Однако к повторным и реконструктивным операциям следует относиться очень осторожно в связи с тем, что анальное удержание может значительно улучшиться с развитием и взрослением ребенка. Реабилитационные же мероприятия показаны всем детям на всех этапах лечения. Учитывая это, нами разработана программа реабилитации детей при низких аноректальных пороках с вестибулярной и промежностной эктопией анального канала.

Литература

1. Абу-Варда И.Ф., Никифоров А.Н. Тактика лечения детей с аноректальныит пороками развития //Мат. XI съезда белорусских хирургов. – Гродно, 1995. – 1. – с. 161-162.

2. Мишарев О.С., Левин М.Д., Никифоров А.Н. Теоретическое обоснование хирургической тактики при атрезии прямой кишки со свищами на промежность или в преддверие влагалища. //Вестн. хирургии. – 1983. № 4. – с.92-97.

3. Никифоров А.Н., Левин М.Д., Абу-Варда И.Ф. Диагностика и лечение эктопии анального канала. //Вестн. хирургии. –1990. - № 8. – с. 78-82.

4. Prokurat A., Chruper M., Kaminski W. The internal sphincter muscle in fistula – manometric studies of external visible fistula in girls with low and intermediate anorectal malformations // Surg. Child. Intern. – 1998. – Vol. 3. – P. 148-152.

Эндоскопическое бужирование – методика расширения просвета полого органа или анастомоза с целью восстановления его проходимости. Эта манипуляция относится к категории лечебных эндоскопических процедур и осуществляется с помощью специальных инструментов – бужей.

Показания для выполнения бужирования

• Рубцовое сужение пищевода II-IV степени как следствие случайного или умышленного приема агрессивных химических веществ, пептического эзофагита, микотического поражения пищевода, проведенной ранее лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода (при этом диаметр просвета пищевода составляет менее 11 мм).
• Стриктуры пищеводных анастомозов (эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомозов). Пациентам выполняется бужирование на любых сроках формирования стриктуры, но не ранее чем 10 дней после оперативного вмешательства.
• Рубцовые сужения анального канала, прямой кишки или дистальных отделов сигмовидной кишки после перенесенных воспалительных заболеваний (парапроктит, болезнь Крона), оперативных вмешательств (геморроидэктомии), лучевой терапии.
• Стриктуры низкорасположенных межкишечных анастомозов (после операции низкой передней резекции прямой кишки, резекции сигмовидной кишки).

На отделении эндоскопии НИИ онкологии бужирование пищевода применяется и в лечении опухолевых стенозов пищевода, однако не является окончательным методом лечения, а решает задачу кратковременного расширения просвета пищевода в месте циркулярно распространяющейся опухоли перед проведением брахитерапии, установкой самораскрывающегося стента (если диаметр зонда для брахитерапии или доставочного устройства стента превышает диаметр просвета органа).

Процедура бужирования

На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова применяется методика бужирования стриктур по направляющей струне без использования рентгенологической установки.

Она заключается в установке гибкой или более ригидной металлической струны по биопсийному каналу эндоскопа за область сужения с последующим проведением по проводнику, как по направителю, пластиковых бужей разного диаметра, начиная от наименьшего. Для процедуры бужирования мы применяем бужи типа Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа.

Эта методика имеет целый ряд преимуществ перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем. Во-первых, она позволяет выполнять бужирование преимущественно амбулаторно из-за минимальной опасности возникновения осложнений. Во-вторых, наличие проводника позволяет успешно бужировать даже сложные, протяженные стриктуры с извитым ходом, а также стриктуры с эксцентричным расположением входа. В-третьих, полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача

Специалист выполняет исследование используя эндоскоп небольшого диаметра. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).

Важной задачей для специалиста является проведение эндоскопа через сужение, т.к. это позволит не только установить протяженность стриктуры, но и оценить её ход, направление, убедиться в отсутствии двойных или множественных сужений, свищевых ходов, дивертикулов, что позволит избежать осложнений. Если эндоскоп провести за сужение не удается, то делается попытка проведения струны вслепую, что также является безопасным для пациента, т.к. проведение струны осуществляется её мягким концом. В редких случаях струну не удается провести через сужение, что наблюдается, например, при полном рубцовом сращении, либо при выраженном изгибе и извитости участка сужения, всё это рассматривается как противопоказание для выполнения бужирования и пациенту назначается рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для установления причины возникших трудностей.

Бужирование начинается с проведения бужа малого диаметра, не превышающего диаметр наиболее суженного участка. Затем буж заменяют на следующий, большего диаметра. За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей. При бужировании специалист определяет степень ригидности стриктуры по мануальным ощущениям, что позволяет ему контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.

Во время проведения бужирования пациент может испытывать умеренные болевые ощущения.

Продолжительность и периодичность лечения

Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.

• Основной курс лечения для достижения просвета полого органа 14-15 мм и анастомозов 19-20 мм, включает в себе не менее 4-5 сеансов, которые проводятся с интервалом 3-4 дня.
• После окончания основного курса лечения бужирование проводится с частотой 1 раз в неделю до стабилизации результата, т.е. когда при очередном визите пациента не будет отмечено повторного сужения просвета более чем на 1-2 мм. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней и впоследствии увеличивается до 3 недель, а затем при отсутствии стенозирования – до 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное и составляет 3-6 месяцев.
• При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз в год. У больных со стриктурами пищевода при необходимости выполняется бужирование 1–2 раза в год. После проведения полноценного курса поддерживающего бужирования повторное лечение при стриктурах пищеводных анастомозов, как правило, не требуется.

Наши результаты

Бужирование является высокоэффективной лечебной процедурой. Специалисты нашего отделения достигают хороших результатов в решении таких сложных задач, как:

• Восстановление самостоятельного перорального питания у пациентов с критическими стенозами пищевода и пищеводных анастомозов IV степени (просвет менее 3 мм), а также у пациентов с высокой локализацией верхнего края сужения (глоточно-пищеводный переход, шейный отдел пищевода).
• Ликвидация угрозы кишечной непроходимости без повторного оперативного вмешательства при стенозах межкишечных анастомозов, ригидных постлучевых стриктурах прямой кишки.

Возможные осложнения

Процедура бужирования, если она выполняется по проводнику, с поэтапным переходом от меньшего бужа к большему без излишнего форсирования, является наименее травматичным и наиболее безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов. В процессе выполнения процедуры обычно возникают неглубокие продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, и которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно. Однако осложнения все же возможны, и самым серьезным считается перфорация стенки органов, для устранения которой может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.

Подготовка к процедуре

Бужирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры. Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00. Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.

Процедура бужирования стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки. Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия». При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.

Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры

Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.