Препарат калия при интоксикации сердечными гликозидами. Как помочь человеку при гликозидной интоксикации. Симптоматика интоксикации сердечными гликозидами

Описание:

Состояние, развивающееся в результате токсического воздействия сердечных гликозидов. может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при большая часть сердечных гликозидов циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже - хроническое. Статистические данные. Частота - 5–23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие сердечные гликозиды.

Симптомы:

Симптомы нарушения ритма: (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии; , желудочковая (особенно бигеминия); желудочковая тахикардия (в т.ч. многофокусная); (редко). Необходимо помнить, что при сохранении тахикардии у больного, принимающего сердечные гликозиды, нужно исключать их передозировку.

Симптомы нарушения проводимости: АВ-блокады различных степеней; синоатриальная блокада.

Симптомы нарушения функций ЖКТ:анорексия, боли в животе, .

Симптомы нарушения функций ЦНС:головная боль, ночные кошмары, снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами), слепота.

ЭКГ-признаки: корытообразная депрессия сегмента ST; удлинение интервала P–Q >0,20 с; снижение амплитуды, инверсия зубца Т; укорочение интервала Q–T ; внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ: синусовая брадикардия, экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии), непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла, (редко), АВ-блокада II степени в периодикой Самойлова–Венкебаха, блокада ножек пучка Гиса, предсердная тахикардия с АВ-блокадой, двунаправленная желудочковая тахикардия (комплексы QRS на ЭКГ попеременно положительны и отрицательны).

Лабораторные исследования: Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл), .

Причины возникновения:

Передозировка сердечными гликозидами (в т.ч. при суицидальных попытках). Отравление растениями, содержащими сердечные гликозидами.
Факторы риска:
- Гипоксия
- Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий)
-
-
- Инфаркт миокарда
- Постинфарктный
- Перенесённые в прошлом
- Печёночная или
-
-
- Электрическая кардиоверсия
- Пожилой возраст
- Гипопротеинемия (в т.ч. вследствие недостаточного поступления с пищей белка)
- Совместное назначение сердечных гликозидов и хинидина, верапамила, амиодарона, пропафенона.

Лечение:

Для лечения назначают:

Тактика ведения. Режим - стационарный с ограничением физической активности, отмена сердечных гликозидов. Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия - на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л). Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также b-адреноблокаторов и b-адреномиметиков. Временная трансвенозная ЭКС при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ-блокады с приступами Морганьи–Адамса–Стокса).

Лекарственная терапия:

При брадикардии - атропин.
При интоксикации на фоне гипокалиемии - препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с дилатацией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
При тахикардии помимо препаратов калия возможно назначение b-адреноблокаторов.
При желудочковых аритмиях - лидокаин 50–100 мг в/в в течение 3–4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20–50 мкг/кг/мин. Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии и без нарушений функции почек.
Для ускорения выведения гликозида - активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч.
Коррекция ацидоза. Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.
Наблюдение: частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и сердечных гликозидов в плазме крови, контроль за функциями почек.

Профилактика: Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ. Контроль за концентрацией калия в плазме крови. Полноценное питание.

Для лечения различных заболеваний сердца на протяжении многих лет успешно применяются сердечные гликозиды. Эти препараты растительного происхождения обладают кардиотоническим и антиаритмическим действием. Препараты этой группы позволяют наладить экономную и эффективную работу сердечной мышцы при различных видах сердечной недостаточности. Сердечные гликозиды оказывают противоотечное, сосудосуживающее, мочегонное действие. Назначают эти препараты по строгим показаниям, а также используют для купирования острых состояний. Такой осторожный подход к сердечным гликозидам объясняется высокой токсичность данных лекарственных препаратов, которые имеют свойство накапливаться в организме. Если больному назначен прием сердечных гликозидов, то он должен постоянно проходить контроль у врача для коррекции дозировки.

Передозировка сердечных препаратов, таких как сердечные гликозиды, может произойти по разным причинам. Чаще всего, передозировка сердечными гликозидами происходит у людей, проходящих лечение с помощью этих препаратов. Так же нужно упомянуть о том, что нередко случается передозировка сердечными препаратами со смертельным исходом, в тех случаях, когда человек замыслил свести счеты с жизнью с помощью сердечных гликозидов. Симптомы передозировки сердечных гликозидов проявляются в нарушении зрения, сокращении частоты сердцебиения, нарушениями со стороны ЖКТ. При острых отравлениях гликозидами смерть наступает вследствие остановки сердца и асфиксии.

Если у пострадавшего присутствуют такие признаки передозировки сердечных гликозидов, как головная боль, головокружение, посинение носогубного треугольника, отдышка, гипоксия, судорожный синдром, то ему нужна неотложная помощь. Передозировка сердечными гликозидами приводит к коме. Чтобы этого избежать, необходимо промыть желудок и провести специфическое лечение с помощью антидота – натрия цитрата или динатриевой соли с глюкозой. При передозировки сердечных гликозидов лечение должно проводиться в стационаре, так как состояние пострадавшего оценивается как крайне тяжелое.

Больной находится в реанимационном отделении до полной стабилизации его состояния. Лечение передозировки сердечными гликозидами предполагает применение ряда препаратов и проведение медицинских мероприятий: введение глюкокортикостероидов, противоаритмических средств, глюкозы с инсулином, Атропина, препаратов калия. Только после нескольких дней интенсивной терапии можно говорить о том, что последствия передозировки сердечными гликозидами полностью устранены, и прогноз на выздоровление благоприятный.

Передозировку могут вызывать и другие популярные сердечные препараты. На первом месте по количеству отравлений стоит Корвалол. По статистике 99% пожилых людей использует Корвалол ежедневно для того, чтобы успокоится и снять боль в сердце. Действующее вещество в этом препарате – фенобарбитал, который обеспечивает спазмолитическое и успокаивающее действие. Поэтому Корвалол принимают не только при сердечно-сосудистых заболеваниях, но и при бессоннице, ипохондрии, раздражительности. Многие врачи считают, что Корвалол не только бесполезен, но и просто опасен, так как от передозировка этим препаратом нередко заканчивается летальным исходом. Всего половина флакона и смерть от передозировки Корвалолом гарантирована. Еще одну опасность представляет способность этого препарата вызывать привыкание, которое влечет за со собой увеличение дозировки. Нарушение инструкции по применению и пренебрежение рекомендациями лечащего врача приводит к передозировке Корвалолом разной степени тяжести.

Многие пожилые люди не могут представить свою жизнь без этих сердечных капель. Принимают по несколько раз в день повышенные дозы препарата, что неизбежно приводит к негативным последствиям от передозировки Корвалолом. Стоит сказать о том, что в зависимости от количества принятого препарата, наблюдается легкая, средняя и тяжелая степень отравления данным лекарством. Можно ли умереть от передозировки Корвалола? Да, если речь идет об острой интоксикации препаратом. Симптомы передозировки Корвалолом более чем тревожные: человек теряет сознание, на раздражающее воздействие не отвечает, так как рефлексы нарушены, дыхание слабое. Это состояние называется барбитуровой комой.

При передозировке Корвалолом в каплях очень быстро развиваются признаки сердечной недостаточности: резкое падение АД, синюшный оттенок кожи в области носогубного треугольника, хрипы и слабое дыхание. Без немедленного лечения передозировка Корвалолом приводит к отеку легких, от которого наступает смерть. Что же делать при передозировке Корвалолом, чтобы спасти человеку жизнь? Необходимо немедленно вызывать профессиональных медиков, звонить в скорую! До приезда врачей уложите больного, обеспечьте доступ кислорода, его голову поверните набок. Следите за дыханием и пульсом, если показатели отсутствуют, приступайте к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

Нужно сказать несколько слов о зарубежном аналоге Корвалола, а именно, о Валокордине. Следует помнить, что его сосудорасширяющее, спазмолитическое и снотворное действие обеспечено фенобарбиталом, который в сочетании с алкоголем может представлять большую опасность. В большинстве стран мира данный препарат входит в список запрещенных, однако, в России его свободно можно приобрести в любой аптеке по весьма доступной цене. Передозировка любых сердечных лекарств крайне опасна для человека, поэтому стоит внимательно читать инструкцию по применению. Это поможет избежать передозировки Валокордином. В повышенных дозах Валокордин угнетающе воздействует на ЦНС. Симптомы при тяжелой передозировке Валокордина идентичны с описанными выше признаками интоксикации Корвалолом: падение АД, нарушение сердечного ритма, впадение в глубокую кома с гипоксией тканей.

Смерть от передозировки Валокордином наступает по причине острой печеночной или острой сердечной недостаточности. При первых признаках отравления необходимо безотлагательно вызывать медиков, это единственный шанс сохранить человеку жизнь. Последствия передозировки Валокордином можно устранить только в больнице, где будут приняты соответствующие меры: искусственная вентиляция легких, введение глюкозы, и другие мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма.

Несколько слов о передозировке всем известными сердечными таблетками под названием Валидол. Химический состав данного препарата нетоксичен, это означает, что отравление может возникнуть при употреблении сверх доз лекарственного средства. Обычно, суточная доза не должна превышать 300 мг. Передозировка Валидолом очень опасна для детей, так как вызывает остановку дыхания. Но с возрастом такая реакция исчезает. Этот препарат обычно принимают при кардионеврозах, болях в сердце. Симптомы передозировки, которые вызывают эти сердечные таблетки, проявляются при употреблении высоких доз препарата: слезотечение, тошнота, рвота, слюнотечение, головокружение, головная боль, снижение АД, потеря сознания.

Как уже было сказано выше, смерть от передозировки Валидола наступает у детей по причине угнетения дыхательной функции, поэтому им эти мятные таблетки давать не стоит. Однако, нередко происходят случаи передозировки Валидолом в таблетках, который дети находят в домашних аптечках. В некоторых ситуациях Валидол может вызвать аллергическую реакцию, вплоть до отека Квинке. Как избежать тяжелых последствий передозировки Валидолом? Необходимо промыть желудок пострадавшего, дать ему абсорбент, а также антигистаминный препарат. Если подобные действия не принесут желаемого результата: немедленно вызывайте скорую! Пострадавшему требуется экстренная терапия в условиях стационара.

17.08.2016

Для лечения сердечной недостаточности наиболее эффективно применяются сердечные гликозиды. Это препараты, содержащие растительные экстракты и различные виды сахаров.

Гликозиды стимулируют сердечную мышцу, усиливая сокращения при недостаточности ее работы. Терапевтическое применение этих препаратов при лечении сердечной мышцы положительно влияет на работу миокарда.

Самый известный и часто назначаемый препарат из этой группы – Дигоксин.

! Сердечные гликозиды – сильнодействующие препараты, содержащие яд, небольшое количество которого лечит сердечные нарушения, а передозировка может привести к гибели человека.

Признаки отравления сердечными гликозидами встречаются часто (почти у каждого 4 больного).

Причины

Основные факторы, вызывающие интоксикацию после приема гликозидов:

превышение назначенной дозы в 5-10 раз может закончиться летальным исходом;
превышение дозы в 2 раза при параллельном лечении мочегонными средствами;
длительный прием препарата (имеет свойство накапливаться);
непереносимость лекарства из-за поражения миокарда;
нехватка калия в организме (может возникнуть на фоне приема диуретиков);
почечная и печеночная недостаточность;
кардиосклероз после перенесенного инфаркта;
заболевания щитовидной железы;
постоперационные состояния (особенно после вмешательств на сердечной мышце);
гемодиализ;
старческий и пожилой возраст.

! После 50 летнего возраста сопротивляемость организма к отравляющим веществам снижается вдвое. У детей и стариков слишком низкая чувствительность к ядам может привести к смерти от попадания в организм небольшой дозы вредного препарата.

Перед назначением гликозидов врач полностью обследует больного, изучает анамнез и после этого с осторожностью подбирает дозировку и назначает препарат. Способность накапливаться в организме в течение нескольких недель часто приводит к отравлению, особенно в преклонном возрасте. Поэтому принимать лекарство в период лечения, рекомендуют с постепенным уменьшением разовой дозы. При возникновении неприятных симптомов препарат отменяют.

Симптомы

Признаки интоксикации сердечными гликозидами делят на:

Кардиальные признаки

сбой сердечного ритма (мерцательная аритмия, брадикардия);
нарушение работы миокарда вызывающее кислородное голодание (тахикардия);
замедление кровотока проявляющееся отеками ног и одышкой.

Внекардиальные признаки

расстройства ЖКТ (тошнота, диарея, рвота);
при хроническом развитии интоксикации может развиться анорексия;
судороги;
синюшность губ и носогубного треугольника;
расстройства ЦНС (ночные кошмары, галлюцинации, депрессии).

При остром отравлении гликозидами происходит нарушение зрительных функций. Больной отмечает снижение остроты зрения, появление цветных пятен при рассматривании объекта. Возникновение желудочковой и предсердной патологии приводит к летальному исходу больного. Смерть наступает от асфиксии (нарушение работы легких), либо от остановки сердца.

Определить отравление сердечными гликозидами можно на ранней стадии, когда внешние симптомы еще отсутствуют.

Вовремя сделанная кардиограмма помогает выявить нарушения работы миокарда. В этом случает препарат отменяется, проводятся дополнительные исследования и назначается поддерживающее лечение.

Лечение

Основная помощь при любой интоксикации – это прекращение попадания в организм отравляющих препаратов. Несвоевременно оказанная первая помощь может привести к тяжелым последствиям еще до приезда врачей (больной может впасть в кому или умереть).

Доврачебная помощь:

Несколько раз промыть желудок;
Дать пострадавшему активированный уголь или слабый раствор соли;
Обеспечить поступление свежего воздуха в помещение;
Отравление гликозидными препаратами требует лечения в стационаре, поэтому рекомендуется немедленно вызвать скорую помощь.

Врачебная помощь:

Все мероприятия по спасению больного могут иметь индивидуальный характер. После снятия симптомов отравления больной несколько дней находится в стационаре. Благоприятным считается прогноз, если в течение суток после отравления все состояние пострадавшего приходит в норму.

! Лечебную помощь пострадавшему от ядовитых веществ следует оказывать немедленно при появлении первых симптомов отравления.

Профилактика отравлений

Для избегания негативных влияний гликозидных препаратов следует придерживаться необходимых условий:

Индивидуальный подбор препаратов, учитывающий состояние организма, возраст, внешние признаки (рост, вес);
Контроль калия в крови;
Наблюдать действие препарата на сердце при помощи своевременных ЭКГ;
Осторожно сочетать гликозиды с препаратами для лечения мочеполовой системы;
Включить в рацион продукты, богатые калием (абрикосы, чернослив, картофель в мундире, изюм).

Гликозидные препараты могут быть назначены вновь под строгим наблюдением специалистов.

Сердечные гликозиды обладают свойством накапливания в организме. Поэтому для оказания помощи при нарушениях работы миокарда их назначают сначала в большой дозе, затем переходят на поддерживающие минимальные дозировки. Такая схема помогает избежать острых и хронических отравлений.

Отравление сердечными гликозидами: помощь, симптомы, лечение обновлено: Август 18, 2016 автором: vitenega

Интоксикация сердечными гликозидами чаще бывает обусловлена снижением толерантности, чем истинной передозировкой.

Факторы, способствующие интоксикации сердечными гликозидами:

Возникновению гликозидной интоксикации могут способствовать:

1) близость полной терапевтической и токсической доз гликозидов;

2) снижение толерантности или полная непереносимость гликозидов из-за тяжелого поражения миокарда;

3) общий дефицит калия (лечение выводящими калий диуретиками; метаболический алкалоз и усиленный калийурез на фоне применения больших доз глюкокортикостероидов);

4) гипокалигистия миокарда при инфарктах миокарда, миокардитах; гипоксия миокарда в результате артериальной гипоксемии при острых и хронических заболеваниях легких, плевральных выпотах; легочных тромбоэмболиях; хроническое легочное сердце;

5) электроимпульсная терапия после предшествовавшей дигитализации (полагают, что эта терапия приводит к потере миокарда калия);

6) перенесенная гликозидная интоксикация повышает чувствительность миокарда при последующих назначениях гликозидов, особенно в ближайшие сроки. Это объясняется наряду с гипокалигистией миокарда возникновением так называемых бюхнеровских некрозов миокарда;

7) гиперкальциемия;

8) гипомагниемия;

9) почечная недостаточность (уменьшение элиминации сердечных гликозидов);

10) печеночная недостаточность (замедление процессов разрушения сердечных гликозидов; снижение дезактивации гормонов, влияющих на водно-электролитный баланс,– вторичный гиперальдостеронизм);

11) одновременное применение некоторых лекарств (хлорид кальция, особенно при внутривенном введении, катехоламины, аэрозольные симпатомиметики у больных бронхиальной астмой и легочным сердцем, эуфиллин, в редких случаях – препараты раувольфии);

12) пожилой и старческий возраст.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

Среди клинических проявлений гликозидной интоксикации прежде всего следует отметить сердечно-сосудистые расстройства. Отмечается нарастание недостаточности кровообращения как проявление повреждающего влияния токсических доз гликозидов на миокард; нарушения ритма сердца и проводимости – наиболее частые и порой опасные проявления гликозидной интоксикации. При гликозидной интоксикации встречаются:

а) нарушения формирования синусового импульса (синусовая тахикардия и брадикардия, паралич синусового узла, синоатриальная блокада);

б) предсердные аритмии (предсердная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой и без нее, предсердные экстрасистолы, миграция водителя ритма по предсердиям, мерцание и трепетание предсердий);

в) узловая тахикардия, узловые экстрасистолы, узловые ритмы;

г) желудочковые нарушения ритма (желудочковые экстрасистолы, в том числе бигеминия, частые и политопные экстрасистолы; желудочковая тахикардия; фибрилляция желудочков);

д) различные степени атриовентрикулярной блокады; феномен Фредерика (полная атриовентрикулярная блокада в сочетании с мерцанием предсердий, предшествовавшим развитию дигиталисной интоксикации). Таким образом, при гликозидной интоксикации встречаются почти любые виды нарушений ритма и проводимости. Наиболее частыми являются, однако, желудочковая экстрасистолия, в особенности бигеминия с полиморфными желудочковыми комплексами.

В сомнительных случаях при эктопических аритмиях для дифференциальной диагностики может быть использована проба с внутривенным капельным введением 2% раствора цитрата натрия. При этом уменьшается содержание в крови ионизированного кальция (синергиста гликозидов) и устраняются гликозидные аритмии. Проба является специфичной в диагностике гликозидной интоксикации.

Желудочно-кишечные симптомы (потеря аппетита, тошнота, рвота, редко понос) связывают в основном с прямым или рефлекторным возбуждением рвотного центра токсическими дозами сердечных гликозидов. Наблюдается уменьшение суточного диуреза.

Сердечные гликозиды могут вызывать нарушение зрения (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет, реже бывает ощущение мелькания «мушек» перед глазами, отмечаются скотомы, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде; снижение остроты зрения). Неврологические симптомы (бессонница, головная боль, головокружение, депрессия, спутанность сознания, афазия, делирий, неврит тройничного нерва, радикулит, межреберные невралгии, парестезии верхних конечностей) иногда служат единственным проявлением интоксикации. Описаны случаи появления гинекомастии.

Предупреждение гликозидной интоксикации:

К числу мер по предупреждению гликозидной интоксикаций относится прежде всего рациональное назначение гликозидов с учетом противопоказаний, а также факторов, способствующих снижению толерантности к гликозидам; рациональное дозирование при тщательном контроле за эффектом лечения.

Необходимо также проведение мероприятий, направленных на повышение толерантности к сердечным гликозидам:

а) лечение основного заболевания и его осложнений (миокардита, бактериального эндокардита, хронической легочной инфекции, тромбоэмболических осложнений) с применением соответственно антибиотиков, тромболитических средств и антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и др.;

б) кровопускание при рефрактерной правожелудочковой недостаточности, симптоматической полицитемии;

в) плевральная пункция, парацентез при наличии гидроторакса и асцита, нарушающих вентиляцию легких;

г) введение дыхательных аналептиков (кордиамин, эуфиллин), проведение вспомогательного аппаратного дыхания при тяжелой дыхательной недостаточности и нарушении ритма дыхания;

д) оксигенация; при рефрактерной сердечной недостаточности повышает толерантность к сердечным гликозидам гипербарическая оксигенотерапия;

е) применение средств, способствующих улучшению метаболизма миокарда (инозин, рибоксин, анаболические средства – ретаболил, неробол, оротат калия);

ж) назначение спиролактонов (верошпирон) в комбинации с глюкокортикостероидами и диуретиками при тяжелой сердечной недостаточности и вторичном гиперальдостеронизме;

з) профилактическое назначение солей калия, панангина, иногда – поляризующих смесей;

и) своевременная отмена препаратов, снижающих толерантность к гликозидам (хлорид кальция, симпатомиметики типа изадрина и др.);

к) для предупреждения постдефибрилляционных аритмий – своевременная отмена препаратов наперстянки (изоланид, дигоксин за 3–5 дней; дигитоксин, порошок из листьев наперстянки, ацедоксин – за 7–10 дней до электроимпульсной терапии).

Лечение гликозидной интоксикации:

Лечение гликозидной интоксикации начинают прежде всего с отмены сердечных гликозидов при появлении признаков интоксикации ими. В легких случаях для устранения симптомов интоксикации может быть достаточно отмены гликозидов. Кроме того, проводят комплекс мероприятий, перечисленных в разделе «Предупреждение гликозидной интоксикации» (см. выше).

Лекарственные средства, применяемые при лечении гликозидной интоксикации, целесообразно разделить на две группы.

I группа лекарственных средств, применяемых при лечении интоксикации сердечными гликозидами:

К первой группе относятся средства, используемые во всех случаях гликозидной интоксикации, в том числе при дигиталисных блокадах сердца:

1. Унитиол вводят по 5 мл 5% раствора внутримышечно 2–3 раза в день в течение 3–6 дней, затем по 5 мл внутримышечно 1 раз в день еще 2–4 дня. При возобновлении лечения гликозидами для повышения толерантности к ним вводят унитиол по 5 мл внутримышечно за 30 мин до введения строфантина или коргликона.

2. Оксигенация, гипербарическая оксигенотерапия.

3. Введение комплексонов для связывания ионизированного кальция. При введении 50–250 мл 2% раствора цитрата натрия внутривенно, капельно терапевтический эффект наступает через несколько минут (главным образом при эктопических нарушениях ритма), но держится не более 20 мин. Побочные явления неизвестны. При назначении 3–4 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА) в 250 мл 5% раствора глюкозы отмечается быстрый, но кратковременный эффект. Часты побочные явления (чувство жара, тошнота, головокружение, боль по ходу вены).

4. Дифенин угнетает эктопическую активность, одновременно улучшая атриовентрикулярную проводимость. Препарат эффективен как при лечении эктопических нарушений ритма, так и при нарушениях атриовентрикулярной проводимости гликозидного происхождения (исключая полные атриовентрикулярные блокады). Дифенин вводят внутривенно по 125–250 мг в течение 1–3 мин. При необходимости препарат вводят повторно каждые 5–10 мин до достижения терапевтического эффекта под постоянным электрокардиографическим контролем. Для поддержания антиаритмического эффекта назначают внутрь по 50–100 мг 4 раза в сутки. Дифенин противопоказан при резко выраженной синусовой брадикардии, синоатриальной блокаде, полной атриовентрикулярной блокаде.

5. Бретилия тозилат вводят в дозе 400–600 мг внутримышечно. Действие наступает через 15 мин, максимальный эффект через 2–3 ч, продолжительность действия до 20 ч. Препарат не изменяет или повышает атриовентрикулярную проводимость и усиливает сократительную способность миокарда.

6. При резкой дигиталисной брадикардии и нарушениях атриовентрикулярной проводимости показано внутривенное или подкожное введение атропина в дозе 0,5–1 мг каждые 4 ч. Препарат показан и при медленном узловом ритме, слабости синусового узла и синоатриальной блокаде, когда частота сердечных сокращений меньше 50 в минуту и имеются нарушения кровоснабжения мозга, учащение приступов стенокардии и нарастание сердечной недостаточности.

При отсутствии эффекта от атропина при наджелудочковых брадикардиях может быть применена временная трансвенозная электрокардиостимуляция кардиостимулятором типа «деманд».

При полной атриовентрикулярной блокаде и неполной атриовентрикулярной блокаде II степени атропин менее эффективен. Следует избегать применения препаратов типа изопреналина ввиду опасности возникновения тяжелых желудочковых тахиаритмий. При синдроме Адамса – Стокса – Морганьи или опасности его возникновения (полная атриовентрикулярная блокада с резкой брадикардией) показана временная электрокардиостимуляция.

II группа лекарственных средств, применяемых при лечении интоксикации сердечными гликозидами:

Ко второй группе средств относятся препараты, используемые при гликозидной интоксикации с эктопическими нарушениями ритма сердца и отсутствием блокад. Назначают:

1. Препараты калия. Хлорид калия применяют внутрь до 6–8 г/сут в растворе или внутривенно из расчета 1,0–1,5 г препарата в 0,5 л изотонического раствора глюкозы с 4–8 ЕД инсулина (поляризующая смесь). Вводят капельно в течение 3 ч под электрокардиографическим контролем с целью своевременного выявления возможной гиперкалиемии (появление заостренных зубцов Т, исчезновение зубцов Р, нарушение проводимости). Панангин назначают внутрь до 6 таблеток в сутки или внутривенно 1–3 ампулы (10–30 мл) в 150–200 мл изотонического раствора хлорида натрия или в составе поляризующей смеси (150–200 мл 5% раствора глюкозы и 4–8 ЕД инсулина).

2. Лидокаин вводят внутривенно струйно (80–120 мг в течение 5–10 мин). Так как действие лидокаина при внутривенном струйном методе введения продолжается около 30 мин, при необходимости лечение продолжают путем капельного внутривенного введения 500 мг лидокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 40–50 капель (1–2 мг лидокаина) в минуту.

3. Этмозин – препарат хинидинподобного действия вводят внутривенно струйно по 2–4 мл 2,5% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия (в течение 5–7 мин), а также внутримышечно. Внутрь назначают в таблетках по 25 мг (до 150–300 мг/сут).

4. Изоптин (верапамил) наиболее эффективен при суправентрикулярных тахикардиях и тахиаритмиях. Внутривенно вводят в дозе 5–10 мг в течение 20–30 с. Для поддерживающего лечения и в более легких случаях дигиталисной аритмии (экстрасистолия) изоптин применяют внутрь по 40–80 мг 3 раза в сутки.

5. При появлении тошноты и рвоты в результате гликозидной интоксикации применяют метоклопрамид (реглан; церукал) по 10 мг 3 раза в день внутримышечно.

Диагностика

Среди сердечных гликозидов в настоящее время применяется в основном дигоксин, поэтому в последующем мы будем упоминать только этот препарат.

В настоящее время практика быстрого насыщения высокими дозами дигоксина практически не используется. Кардиогенный отек легкого купируется диуретиками и вазодилататорами, а контроль ЧСС при НЖТ лучше проводить с помощью бета–блокаторов или антагонистов кальция. Чаще всего мы встречались с употреблением больших доз дигоксина лицами пожилого и старческого возраста.

Признаки передозировки дигоксина могут возникнуть и при употреблении обычных доз препарата в случае предрасполагающих факторов:

Дефицит калия, магния.

Гиперкальциемия.

Гипотиреоз.

Пожилой и старческий возраст.

Почечная недостаточность.

Гипоксия, ишемия.

Амилоидоз.

Лекарственные препараты: хинидин, амиодарон, верапамил, пропафенон, флекаинид, спиронлактон.

Во время приема сердечных гликозидов часто развиваются изменения на ЭКГ, которые однако не свидетельствуют об интоксикации:

= «корытообразная» депрессия сегмента ST,

Уменьшение амплитуды зубцов Т,

Увеличение амплитуды зубцов U,

Укорочение интервала QT,

Удлинение интервала PR, соответствующее АВ блокаде 1 степени.

Рис. 186.

(ЧСС 48–60 в мин), развившаяся вследствие передозировки дигоксина.

Рис. 187.

при передозировке дигоксином. Пациентка принимала 1,5 мг дигоксина в течение 3 нед. Скорость записи 25 мм/сек.

Симптомы передозировки сердечных гликозидов представлены в таблице 87. Характерным является развитие комбинированных аритмий, например, ФП с ускоренным узловым ритмом или предсердной тахикардии с АВ блокадой 2:1. На рисунках 184 и 185 приведены другие формы комбинированных аритмий.

Таблица 88

Побочные эффекты сохраняются после отмены дигоксина еще 2–3 дня.

Проявления передозировки сердечных гликозидов

Очаговая предсердная тахикардия,очаговая АВ узловая тахикардия, ускоренный узловой ритм, ЖТ мономорфная или двунаправленно–веретенообразная, предсердная или желудочковая экстрасистолия, синоатриальная блокада, АВ блокада 2 степени I типа, комбинированные аритмии.

Гастроэнтерологические симптомы

Анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Неврологические симптомы

Головная боль, судороги.

Психические симптомы

Утомляемость, возбуждение, сонливость.

Зрительные нарушения

Нарушения цветовосприятия, скотома, ореолы вокруг светящихся объектов.

Формулировка диагноза

Передозировка дигоксина, очаговая предсердная тахикардия с АВ блокадой 2:1.

Передозировка дигоксина, дисфункция синусового узла: синусовая брадикардия с ЧСС 30–46 в мин, частые синусовые паузы до 5 с.

Устранение интоксикации

Необходимость лечения гликозидной интоксикации возникает при наличии опасных аритмий, иначе нужно просто подождать 2–3 дня, пока не выведется или метаболизируется препарат.

Основным методом лечения тяжелой интоксикации является введение антител к дигоксину. Для коррекции электролитных нарушений вводят препараты калия и магния, даже при нормальном содержании электролитов в крови. Препараты калия в дозе около 40 ммоль за 2 ч (80 мл 4% раствора хлорида калия), а магния в дозе 10 ммоль (5 мл 25% магнезии сульфата).

При длительном применении сердечных гликозидов форсированный диурез, гемодиализ или перитонеальный диализ малоэффективны, так как препарат уже распределен в тканях. Эти мероприятия оправданы только при острых отравлениях в течение первых 8–12 ч.

Для лечения диспепсических симптомов применяют прокинетики (домперидон) и холинолитики.

Лечение тахиаритмий

Фенитоин является препаратом выбора для лечения тахиаритмий, обусловленных гликозидной интоксикацией. Препарат повышает ферментный метаболизм дигоксина. Вводят 50–100 мг фенитоина внутривенно через каждые 5 мин до устранения аритмии или дозы 1000 мг. В случае отсутствия парентеральной формы препарата можно принять 1000 мг внутрь в первые сутки и 500 мг во 2–3 сутки.

Многие антиаритмические препараты (хинидин, амиодарон, верапамил, пропафенон, флекаинид) повышают концентрацию дигоксина в крови в 1,5–2 раза. Кроме того, опасность представляет способность этих препаратов подавлять функцию синусового узла и АВ проведение.

Наиболее безопасен лидокаин, который может быть эффективен и при НЖТ. Заметим, что вагусные пробы и ЭИТ противопоказаны ввиду риска асистолии.

Лечение брадиаритмии

Лечение острой брадикардии включает введение атропина и, при необходимости, временную электрокардиостимуляцию. Симпатомиметики не показаны вследствие риска развития тахиаритмии.

При электролитных нарушениях или их высокой вероятности вводят препараты магния и калия. Заметим, что гипокалиемия не только усиливает токсическое действие сердечных гликозидов, но и сама может ухудшить внутрисердечную проводимость. В то же время повышение концентрации калия вызывает АВ блокаду, поэтому препараты калия назначают только при калиемии