Презентация на тему малокровие. Анемия хронических заболеваний. анемия – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице. Этиологические факторы приобретенной апластической анемии
И.А. Новикова
Апластическая анемия
Апластическая анемия (синоним злокачественная алейкия) - резкое угнетение всех трех ростков кроветворения при отсутствии признаков опухолей кроветворной ткани.
Впервые описано Эрлихом в 1888 г. как геморрагический диатез на фоне нервной депрессии кроветворения.
Полиэтиологичное заболевание, вызывается экзогенными и эндогенными факторами. Различаются наследственные и приобретенные.
Этиологические факторы приобретенной апластической анемии:
Химические факторы (бензол, пары ртути, кислот, лаков, красителей и др.)
Физические факторы (ионизирующая радиация)
Лекарства (цитостатики, антибиотики, противосудорожные)
Инфекции, особенно вирусные
Эндокринные факторы, например, гипотиреоз
Доброкачественные опухоли вилочковой железы
Интенсивное кроветворение (гипопластический криз при гемолитических анемиях)
Вытеснение нормального кроветворения при лейкозах, метастазах опухолей в КМ
Аутоиммунный, изоиммунный механизмы
Угнетение синтеза эритропоэтина
Спленогенная панцитопения
Причины развития около 50% апластических анемий не выяснены.
состояний
кроветворения
Патоморфологический субстрат –общее угнетение кроветворения – панмиелопатия. Предположительно под влиянием неблагоприятных факторов (или иммунных факторов?) поражается родоначальная стволовая клетка или ее кроветворное микроокружение (обеспечивает регуляцию функций и деление стволовой клетки) → гипопластическая анемия → прогрессирование процесса → вовлечение всех ростков – развивается панцитопения.
Иногда в процесс вовлекается только один росток – парциальная красноклеточная аплазия – эритробластофтиз. При этом могут обнаруживаться антиэритроцитарные антитела (чаще G, у некоторых А).
гипопластической
Слабость, бледность, снижение работоспособности, геморрагический диатез множественной локализации, септические осложнения. При обследовании: учащение пульса, расширение сердца, приглушение тонов, систолический шум преимущественно на верхушке сердца. УЗИ уже в первые месяцы болезни - небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности паренхимы и неоднородность ее эхоструктуры. Увеличения селезенки при АА не бывает . При выявлении спленомегалии – пересмотр диагноза.
Для подтверждения диагноза обязательно исследование КМ, трепанобиопсия
Прогноз заболевания тем хуже, чем старше пациент. Основное лечение – пересадка КМ.
Лабораторные показатели при гипопластической анемии
Периферическая кровь:
Нормо- редко гиперхромная анемия
Анизо- и пойкилоцитоз незначительный
Ретикулоциты отсутствуют, при иммунной природе – небольшой ретикулоцитоз
Лейкопения стойкая с нейтропенией (даже при присоединении вторичной инфекции), относительная эозинофилия и/или лимфоцитоз.
Тромбоцитопения, макроцитоз тромбоцитов, тромбоцитопатия
СОЭ (до 30-50 мм/час)
Сывороточное железо (N)
апластической
Миелограмма: КМ беден ядросодержащими элементами, задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза. ↓↓↓количество мегакариоцитов(при тяжелой АА не выявляются). ↓ индекс созревания нейтрофилов (N 0,6-0,8, у больных 0,9 до 6,6). Понижается суммарное содержание клеточных элементов нейтрофильного ряда, а процентное содержание лимфоцитов и плазматических клеток повышается. Отмечается задержка созревания эритро- и нормобластов. Сидеробласты даже при нормальном содержании железа в сыворотке крови.
Исследование трепанобиопата – позволяет поставить окончательный диагноз. При ТАА красный КМ почти полностью замещается жировым.
Международные критерии оценки тяжести апластической анемии
апластич ес-кой анемии
Нетяжелая
Показатель
периферической
Гематокритное число < 0,38
Клетки нейтрофильного ряда < 2,5 109/л
Клетки нейтрофильного ряда < 0,5 109/л
Тромбоциты<20 109/л Ретикулоцитов < 1,0%
Показатель
костного
Различная степень уменьшения клеточности костного мозга
Значительное
снижение
клеточности костного мозга, миелоидных клеток
Дифференциальная
диагностика АА
Острый лейкоз (бласты, спленомегалия, лимфаденопатия)
Агранулоцитоз (инфекции, практически не бывает редукции красного ростка костного мозга, количество мегакариоцитов не снижается).
Сублейкемический миелоз (гепато- и спленомегалией, миелоидной метаплазией и фиброзированием паренхимы органов, в ПК и КМ бластные элементы)
Миелодиспластический синдром (дизэритропоэз, дисгрануло-и дистромбоцитопоэз)
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (гемоглобинурия, гемосидеринурия; свободного билирубина и Hb в плазме)
Апластическая анемия Фанкони
Наиболее частая из наследственных форм болезни.
Общее поражение гемопоэза + аномалии развития (отсутствие или гипоплазия большого пальца на руке, отсутствие или недоразвитие лучевой кости, микрофтальм, эндокринные нарушения, пигментация участков кожи, защищенных от света – подмышечные впадины и др.
Периферическая кровь: панцитопения, нормохромная анемия, реже гиперхромная (тогда и макроцитоз), выраженный смешанный пойкилоцитоз, базофильная зернистость, ретикулоциты отсутствуют, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический синдром, СОЭ – 30-80 мм/час.
Пунктат КМ: прогрессирующее снижение клеточных элементов, может быть увеличено число плазматических клеток и базофилов.
В развернутой стадии – опустошение КМ (панмиелофтиз).
АНЕМИЯ – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением общего количества гемоглобина в единице объема крови (часто, с параллельным снижением количества эритроцитов). Все анемии считаются вторичными. Анемический синдром может быть ведущим в клинике или умеренно выраженным. Кроме общего для всех анемий циркуляторно- гипоксического синдрома, каждая анемия имеет свои специфические признаки.
В регуляции эритропоэза участвуют иммунные, эндокринные и нервные механизмы. На эритропоэз влияют наследственность и факторы внешней среды. Нормальный эритропоэз возможен, если в организме есть в достаточном количестве аминокислоты, железо, витамины В1, В2, В6, В12, С, фолиевая кислота, микроэлементы Со, Сu, и др. вещества. Активируют эритропоз – эритропоэтиноген, синтезирующийся в печени, эритрогенин юкстагломерулярного аппарата почек, местный гормон эритропоэза – эритропоэтин. Стимулируют выработку эритропоэтина - АКТГ, кортикостероиды, соматотропный гормон, андрогены, пролактин, вазопрессин, тироксин, инсулин. Угнетают эритропоэз – эстрогены, глюкагон.
Клетки патологической регенерации эритроцитов, возникающие при нарушении эритропоэза 1.Мегалоцит, мегалобласт; эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота; эритроциты с базофильной зернистостью. 2.Анизоцитоз – патология размеров эритроцитов: В норме диаметр эритроцита равен 7,2-7,5 мкм; Микроциты - меньше 6,7 мкм; Макроциты – больше 7,7 мкм; Мегалоциты (мегалобласты) – больше 9,5 мкм; Микросфероциты интенсивно окрашенные – меньше 6,0 мкм. 3.Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов (серповидноклеточные, мишеневидные, овалоциты, акантоциты, стоматоциты и др.) 4.Анизохромия – различная окраска эритроцитов (гипо-, гипер-, нормохромные, полихромазия) 5.Сидеробласты – это эритрокариоциты костного мозга, содержащие железо (в норме 20-40%)
Согласно рекомендации ВОЗ: 1.Нижняя граница содержания Нв у мужчин – 130 г/л, у женщин – 120 г/л, у беременных – 110 г/л. 2.Нижняя граница содержания эритроцитов у мужчин – 4,0*10 12 /л, у женщин – 3,9*10 12 /л. 3.Гематокрит – соотношение форменных элементов крови и объема плазмы. В норме у мужчин – 0,4-0,48%, у женщин – 0,36-0,42%. 4.Содержание Нв в эритроците: Нв(г/л) : Эр(л) = пг. 5.Цветовой показатель: Нв(г/л)*0,03: Эр(л) = 0,85-1,0. 6.Сывороточное железо у мужчин – мкмоль/л, у женщин – 11,5-25 мкмоль/л.
7.Общая железо-связывающая способность сыворотки крови (ОЖСССК) – количество железа, которое может связать один литр сыворотки крови. В норме – мкмоль/л, 8.ОЖСССК – сыв. железо = латентная ЖСССК. В норме – мкмоль/л. 9.Сыв. железо: ОЖСССК = насыщение трансферрина железом. В норме – 16-50%. 10.Оценка запасов железа в организме: определение ферритина в сыворотке крови (радиоиммунный и энзимоиммунный методы), в норме – мкг/л, у мужчин 94 мкг/л, у женщин 34 мкг/л; определение содержания протопорфирина в эритроцитах – мкмоль/л; десфераловый тест (десферал связывает только железо запасов). В/м вводят 500 мг десферала, в норме с мочой выделяется 0,6-1,3 мг железа. Согласно рекомендации ВОЗ:
Этиопатогенетическая классификация анемий 1.Острые постгеморрагические (ОПГА) 2.Железодефицитные (ЖДА) 3.Связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические) (САА) 4.Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (В12 и фолиеводефицитные, мегалобластные) (МГБА) 5.Гемолитические (ГА) 6.Апластические, гипопластические – с угнетением клеток костного мозга (АА) 7.Другие варианты анемий: при инфекционных болезнях, заболеваниях почек, печени, эндокринной патологии и др. Классификация анемий по патогенезу 1.Анемия вследствие кровопотери (ОПГА, ЖДА) 2.Анемия вследствие нарушения кровообразования (ЖДА, САА, МГБА, АА) 3.Анемия вследствие повышенного кроверазрушения (ГА)
Классификация анемий по цветовому показателю 1.Гипохромная (ЖДА, САА, талассемия) 2.Гиперхромная (МГБА) 3.Нормохромная (ОПГА, АА, ГА) По состоянию костномозгового кроветворения 1.Регенераторная (ЖДА, МГБА, САА, ОПГА) 2.Гиперрегенераторная (ГА) 3.Арегенераторная (АА) Ретикулоцит – наиболее молодая клетка эритроидного ряда, которая выходит на периферию – это показатель регенерации ростка (норма 1,2 – 2%) По степени тяжести 1.Легкая (Нв г\л) 2.Средней тяжести (Нв г\л) 3.Тяжелая (Нв г\л)
Этапы диагностики при синдроме анемии 1.Анамнез, для выявления возможной причины анемии (наследственность, провоцирующие факторы). 2.Обследование, определение варианта анемии. Обязательные методы исследования: ОАК (Эр, Нв, ЦП или содержание Нв в Эр) Ht (гематокрит) ретикулоциты (N = 1,2-2%) лейкоциты и тромбоциты сывороточное железо стернальная пункция с исследованием костного мозга (клеточный состав, соотношение клеток в костном мозге)
Дополнительные методы исследования: трепанобиопсия подвздошной кости (тканевое взаимоотношение в костном мозге: клетки/жир=1/1) проба Кумбса моча на гемосидерин осмотическая резистентность эритроцитов электрофарез гемоглобина исследование на продолжительность жизни Эр c Cr Определение основного заболевания, приведшего к анемии: кал на скрытую кровь (методы Грегерсена или Вебера). Подсчет радиоактивности кала в течение 7 суток после в/в введения собственных отмытых эритроцитов, меченных Cr 51. Исследование радиоактивного железа, данного внутрь, с последующим определением радиоактивности кала в течение нескольких суток (в норме всасывается 20% железа); ЭГДФС; RRS, ирриго-, колоноскопия; консультация женщин у гинеколога; исследование свертывающей системы крови и т.д. Этапы диагностики при синдроме анемии
Витамин В 12 и фолиевая кислота принимают участие в основных этапах обмена пуриновых и пиримидиновых оснований в процессе синтеза ДНК и РНК. В организме содержится 4 мг запаса витамина В12, которого хватает на 4 года. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК
Обмен витамина В 12 (цианкобаламина) Нормальное кроветворение Обмен жирных кислот Метилкобаламин Поступление В 12 с пищей (суточная потребность в нем 1 мкг) + Внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин) Всасывается в подвздошной кишке Фолиевая к-та 5-дезоксиаденозилкобаламин Тетрагидрофолиевая к-та Метилмалоновая к-та (токсичная) + пропионовая к-та Синтез ДНК Янтарная кислота В крови В 12 + транскобаламин-2 Портальная вена Печень (депо В 12)
Причины дефицита витамина В 12 1.Недостаточное содержание В 12 в пище. 2.Нарушение всасывания: a)нарушение синтеза гастромукопротеина: атрофический гастрит дна желудка; аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину; гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В 12 – 1 год; после гастрэктомии признаки дефицита В 12 возникают через 5-7 лет); рак желудка; врожденная недостаточность гастромукопротеинов; b)нарушение всасывания В 12 в тонком кишечнике; заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона) резекция подвздошной кишки; рак тонкого кишечника; врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В 12 + гастромукопротеин в тонком кишечнике; c)конкурентный захват витамина В12; инвазия широким лентецом; резко выраженный дисбактериоз кишечника. 3.Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта витамина В 12 в костный мозг (при циррозе печени).
Основные патогенетические звенья развития В 12 -дефицитной анемии Нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, главным образом, эритробластах Нарушение клеточного деления Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный) Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б. повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов) Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание Нв – гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность нейтрофилов
Основные дифференциальные критерии В 12 -дефицитной анемии 1.Циркуляторно-гипоксический синдром 2.Нет сидеропенического синдрома 3.Гастроэнтерологический синдром: снижение аппетита, массы тела, глоссит (гладкий красный язык), тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул, ахлоргидрия, м.б. гепатоспленомегалия 4.Неврологический синдром (фуникулярный миелоз): дистрофические процессы в задне-боковых столбах спинного мозга, связанные с накоплением токсичной метилмалоновой кислоты, проявляется: нарушением чувствительности конечностей, изменением походки и координации движений, одеревенением нижних конечностей, нарушением движений пальцев рук, атаксией, нарушением вибрационной чувствительности.
5.Гематологический синдром: гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3); анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз, базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца Жолли; трехростковая цитопения; гиперсегментарный нейтрофилез; мегалобластный тип кроветворения (по данным стернальной пункции); снижение В 12 в крови меньше 200 пг/мл; Основные дифференциальные критерии В 12 -дефицитной анемии
Встречается реже, чем В 12 -дефицитная Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес ФК есть во всех продуктах, при нагреве она разрушается Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея Для всасывания ФК не нужны транспортные белки Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной отсталостью и не корректируются вводом ФК Фолиево-дефицитная анемия
Основные дифференциальные критерии фолиево-дефицитной анемии 1.Данные анамнеза: беременность, период новорожденности, хронический алкоголизм, хронический гемолиз, миелопролиферативные заболевания, прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты, противотуберкулезные, противосудорожные препараты). Страдает эритропоэз. 2.Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка. 3.Нет ретикулоцитарного криза на прием В В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только при В 12 -дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии – нет. 5.Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25 мг\мл).
Лечение мегалобластных анемий (МГБА) 1.Витамин В 12 (цианокобаламин) – в/м мкг (4-6 недель). 2.При неврологических расстройствах: В12 (1000 мкг) + кобаламид (500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики. 3.При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2 недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение дней 1-2 раза в год. 4.Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при всех анемиях!): Нв
Апластическая анемия (АА) АА – гематологический синдром, обусловленный большим числом эндогенных и экзогенных факторов, качественными и количественными изменениями стволовой клетки и ее микроокружения, кардинальным морфологическим признаком которой является панцитопения в периферической крови и жировая дистрофия костного мозга. П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА. Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г. Шоффаром. Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в Европе) Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет
Этиологические факторы АА лекарства, химические вещества, вирусы, аутоиммунные процессы; в 50% случаев – этиология неизвестна (идиопатические АА). Патогенез АА Функциональная недостаточность костного мозга с угнетением 1, 2 или 3х ростков (панцитопения). Поражение полипотентной стволовой клетки крови Подавление кроветворения a)Действие иммунных (клеточных, гуморальных) механизмов b)Дефицит факторов, стимулирующих кроветворение c)Железо, В12, протопорфирин не могут быть использованы кроветворной тканью.
Апластическая анемия может быть 1.Врожденной (с синдромом врожденных аномалий или без него) 2.Приобретенной По течению выделяют АА 1.Острую 2.Подострую 3.Хроническую Формы АА 1.Иммунная 2.Неиммунная Клинические синдромы АА 1.Циркуляторно-гипоксический 2.Септико-некротический 3.Геморрагический
Данные лабораторных и инструментальных исследований ЦП и содержание железа в эритроцитах в норме (нормохромная А), ретикулоциты снижены (арегенераторная А), повышение сывороточного железа, насыщение трансферрина железом на 100%, эритроциты, НВ (до г/л), тромбоцитопения (м.б. до 0), лейкопения (м.б. до 200 в мкл), печень, селезенка и лимфоузлы обычно не увеличены, костный мозг (трепанобиопсия подвздошной кости) : аплазия всех ростков, замещение костного мозга жировым. В 80% АА – панцитопения 8-10% – анемия 7-8% – анемия и лейкопения, 3-5% – тромбоцитопения.
Тяжелая АА 1.В периферической крови (2 из 3х ростков угнетены) Гранулоциты 0,5-0,2*10 9 /л Тромбоциты менее 20*10 9 /л Ретикулоциты менее 1% 2.Миелограмма Миелокариоциты менее 25 % от нормы Миелокариоциты %, а миелоидные клетки менее 30% 3.Трепанобиопсия При легкой форме – 40% жировой ткани При средней – 80% При тяжелой – абсолютное преобладание жировой ткани (панмиелофтиз) Дифференциальный диагноз АА Дебют острого лейкоза Хронический лимфолейкоз (костно-мозговая форма) Метастазы рака в костный мозг Панцитопения у пожилых людей, как проявление В12- дефицитной анемии
100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потр" title="Оценка терапии АА 1.Полная ремиссия: Нв > 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потр" class="link_thumb"> 31 Оценка терапии АА 1.Полная ремиссия: Нв > 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 3.Клинико-гематологические улучшения: улучшение гематологических показателей; снижение потребности в заместительной гемотрансфузии в течение более двух месяцев. 4.Отсутствие эффекта: нет гематологических улучшений; сохранена потребность в гемотрансфузии. 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потр"> 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 3.Клинико-гематологические улучшения: улучшение гематологических показателей; снижение потребности в заместительной гемотрансфузии в течение более двух месяцев. 4.Отсутствие эффекта: нет гематологических улучшений; сохранена потребность в гемотрансфузии."> 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потр" title="Оценка терапии АА 1.Полная ремиссия: Нв > 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потр"> title="Оценка терапии АА 1.Полная ремиссия: Нв > 100 г/л; гранулоциты > 1,5*10 9 /л; тромбоциты > 100*10 9 /л; отсутствие потребности в гемотрансфузиях. 2.Частичная ремиссия: Нв > 80 г/л; гранулоциты > 0,5*10 9 /л; тромбоциты > 20*10 9 /л; отсутствие потр">
Системы, нарушение которых вызывает гемолиз Система глутатиона: предохраняет важные компоненты клеток от денатурации окислителями, перекисями, ионами тяжелых металлов. Фосфолипиды: определяют проницаемость мембраны для ионов, поределяют структуру мембраны, влияют на ферментативную активность белков. Белок мембраны эритроцита: 20% спектрин – гетерогенная смесь полипептидных цепей; 30% – актомиозин. Гликолиз – способ анаэробного превращения глюкозы в молочную кислоту, в процессе которого образуется АТФ – аккумулятор химической энергии клеток. Другие субстраты гликолиза: фруктоза, манноза, галактоза, гликоген. Пентозо-фосфатный цикл – анаэробный окислительный способ превращения глюкозы. Адениловая система: аденилаткиназная и АТФ-азная.
Гемолитические анемии (ГА) ГА объединяют ряд наследственных и приобретенных заболеваний, основным признаком которых является повышенный распад Эр и укорочение продолжительности их жизни с до дней. Наследственные ГА связаны с дефектами структуры Эр, которые становятся функционально неполноценными. Приобретенные ГА обусловлены различными способствующими разрушению Эр факторами (гемолитические яды, механические воздействия, аутоимунные процессы и др.). Патологический гемолиз может быть 1. По локализации a)внутриклеточным (клетки РЭС, главным образом, селезенка) b)внутрисосудистым 2. По течению a)острым b)хроническим
Основные критерии ГА 1.Повышение билирубина за счет неконъюгированного: желчные пигменты в моче отрицательны; уробилина в моче и стеркобилина в кале; «лимонная» желтуха без зуда. 2.Спленомегалия при внутриклеточном гемолизе. 3.Анемия: нормохромная, гиперрегенераторная, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге. 4.Гемолитические кризы. 5.М.б. желчные (пигментные) камни – ЖКБ. При внутрисосудистом гемолизе характерно: гемоглобинемия (свободный Нв в плазме крови); гемоглобинурия и гемосидеринурия (красная или черная моча); гемосидероз внутренних органов; склонность к микротромбозам различных локализаций.
ГА с внутрисосудистым гемолизом 1.Наследственные ГА: А. Энзимопатии (дефицит Г-6-ФД). Б. Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия). 2. Приобретенные ГА: А. Иммунные – АИГА с тепловыми и двухфазными гемолизинами. Б. Неиммунные – ПНГ, механическая при протезировании клапанов, сосудов, маршевая.
Классификация наследственных гемолитических анемий А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита 1.Микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз. 2.Нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин- арилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз.
Б. Ферментопатии 1.Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла. 2.Дефицит активности ферментов гликолиза 3.Дефицит активности ферментов обмена глутатиона. 4.Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ. 5.Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы. 6.Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. В. Гемоглобинопатии 1.Обусловленные аномалией первичной структуры Нв. 2.Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального Нв. 3.Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием. 4.Аномалии Нв, не сопровождающиеся развитием заболевания.
Наследственные ферментопатии Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в Эр Чаще встречается в странах Африки, Латинской Америки, Средиземноморье, у нас – Азербайджан, Армения, Дагестан; Страдают, преимущественно, мужчины (рециссивный ген, сцепленный с полом); Провоцируют криз острые инфекции, лекарственные препараты (парацетамол, нитрофураны, сульфаниламиды, туберкулостатики и др.) и некоторые бобовые растения, ацидоз при СД и ХПН. Внутрисосудистый гемолиз. Морфология Эр не изменена. Осмотическая резистентность Эр в N или чуть. После криза в Эр можно обнаружить тельца Гейнца (денатурированный Нв). Диагностика в группе наследственной ферментопатии опирается на обнаружение в Эр недостаточности различных ферментов гексозного или пентозного циклов.
Мембранопатии Наиболее часто среди них встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), при котором дефект мембраны Эр сопровождается повышением проходимости ионов Na и Н 2 О внутрь клетки с образованием сфероцита. Сфероцит, проходя по синусам селезенки, уменьшается в диаметре с 7,2-7,5 мкм до
Гемоглобинопатии Наследственные ГА с нарушением синтеза белковой части Нв. Молекула Нв состоит из 4 молекул гема и 4 полипептидных цепей (2 α и 2 β). Замещение аминокислот в полипептидных цепях приводит к образованию патологического Нв (S, F, A2 и др.). Заболевание встречается чаще у гомозигот в странах Средиземноморья, Африки, Индии и республик Закавказья. У гомозиготных больных – тяжелые, иногда смертельные проявления болезни с детства, а у гетерозигот – легкие формы с выживаемостью > лет. Время жизни Эр укорочено. Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr 51. Аномалии Нв (S, F, A2 и др.) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез). Возможно количественное определение аномального Нв.
20-30 лет. Время жизни Эр укорочено. Место гемолиза исследуют с помощью Эр, меченых Cr 51. Аномалии Нв (S, F, A2 и др.) выявляются методом электрофореза Нв (иммунофорез). Возможно количественное определение аномального Нв.">
Серповидноклеточная ГА Внутрисосудистый гемолиз. Патологический Нв S приводит к изменению формы Эр в виде серпа. Гомозиготы – Нв S в % случаев обнаруживаются в Эр, постоянно в крови Эр в виде серпа с гемолизом. Гетерозиготы – периодические гемолитические кризы с появлением Эр в виде серпа, которые провоцируются условиями гипоксии (инфекции, перелеты в самолете, подъем в горы и т.п.). Диагностический тест – взятие крови из пальца, перетянутого жгутом (у гетерозиготов).
Таласcемия Внутриклеточный гемолиз. Повышение в Эр фетального Нв Fe до 20% (в N – 4%) и Нв А2. Повышение осмотической резистентности Эр. Гипохромная анемия с высоким сывороточным Fe (сидероахрезия с гемосидерозом внутренних органов). Мишеневидная форма Эр и базофильная зернистость в них.
Классификация приобретенных гемолитических анемий А. Иммунные гемолитические анемии 1.ГА, связанные с воздействием антител (иммунные ГА): –изоиммунные (аллоиммунные): резус-конфликт, переливание несовместимой крови; –гетероиммунные, вызванные болезнями, вирусами; –трансиммунные - антитела через плаценту передаются от матери к плоду; 2.Аутоиммунные ГА с антителами к собственным неизмененным Эр: –с неполными тепловыми агглютининами (выявляются в % аутоиммунных ГА с помощью прямой пробы Кумбса), –с тепловыми гемолизинами, –с полными холодовыми агглютининами, –связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами. 3.Аутоиммунные ГА с антителами против антигена нормоцитов костного мозга.
Агглютинины чаще дают внутриклеточный, а гемолизины – внутрисосудистый гемолиз. Неполные тепловые агглютинины не вызывают аутоагглютинацию, а холодовые – вызывают и часто сочетаются с синдромом Рейно. ГА могут развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом: –В 12 дефицитная анемия; –эритропоэтические порфирии; –первичная «шунтовая» гипербилирубинемия.
Приобретенные ГА Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) Образуется клон дефектных Эр в связи с соматической мутацией по типу доброкачественной опухоли системы крови с 2 популяциями Эр: с нормальной и дефектной мембраной; одновременно мутируют лейкоциты и тромбоциты с развитием панцитопении; внутрисосудистый гемолиз; изменение рН крови в сторону ацидоза в присутствии комплемента ведет к гемолизу (тесты Хема, Кросби, сахарозный); прямая проба Кумбса отрицательная.
Аутоиммунные ГА Встречаются чаще других; Делятся на: a)идиопатические – неизвестной этиологии (18,8-70%), b)симптоматические – на фоне злокачественных новообразований, системных заболеваний крови, ДЗСТ,ХАГ, ЯК, малярии, токсоплазмоза, сепсиса и т.п. Наличие антител определяют прямой пробой Кумбса, ПЦР, ИФА, радиоиммунным анализом.
Лечение аутоиммунной ГА 1.Глюкокортикоидные гормоны в острую фазу при тепловых агглютининах; преднизолон мг/сут, с распределением на 3 приема из расчета 3: 2: 1. 2.При хроническом течении ГА с неполными тепловыми агглютининами преднизолон мг/сут. 3.При ГА с полными холодовыми агглютининами при выраженном обострении преднизолон мг/сут. 4.Спленэктомия – при неэффективности гормонов, быстрых рецидивах после отмены гормонов, осложнениях гормонотерапии. 5.Цитостатики: азатиоприн мг/сут; циклофосфан 400 мг через день; винкристин по 2 мг 1 раз в неделю в/венно; хлорбутин 2,5-5 мг/сут 2-3 месяца – при отсутствии эффекта от гормонов. 6.Переливание отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой пробе Кумбса при тяжелой анемии. 7.Плазмаферез при тяжелой степени ГА, при осложнении ДВС- синдромом. 8.Иммуноглобулин С по 0,5-1 г/кг массы тела.
Принципы лечения ГА с внутрисосудистым гемолизом 1.Инфузионная терапия – профилактика ОПН: сода, раствор глюкозы с инулином, эуфиллин 10-20мл, фуросемид 40-60мг, маннитол 1г/кг веса. 2.Профилактика ДВС – малые дозы гепарина. 3.Борьба с инфекцией – антибиотики (серповидноклеточная анемия). 4.Нарастающая ОПН – перитониальный диализ, гемодиализ.
Принципы лечения ГА с внутриклеточным гемолизом 1.Инфузионная терапия. 2.Трансфузии отмытых эритроцитов, десферал, фолиевая кислота (талассемия). 3.АИГА – преднизолон мг/сутки. 4.Гемотрансфузии по жизненным показаниям. 5.Спленэктомия.
Лечение гемолитического криза 1.Возмещение объема циркулирующей крови: реополиглюкин мл; реоглюмал мл; изотонический раствор хлористого натрия 1000 мл; альбумин 10% мл под контролем центрального венозного давления. 2.Нейтрализация токсических продуктов и стимуляция диуреза. Гемодез (низкомолекулярный поливинилпирролидон, коллоидный раствор) мл, 2-8 вливаний на курс. Полидез мл. Стимуляция диуреза: фуросемид мг в/венно, при необходимости через 4 часа повторно. Раствор эуфиллина 2,4% мл на 10 мл изотоничесокого раствора хлорида натрия (при отсутствии артериальной гипотензии).
3.Ликвидация ацидоза: 4% мл бикарбоната натрия в/венно. 4.Экстракорпоральная терапия – при отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий – плазмаферез, гемодиализ. 5.Глюкокртикоидные гормоны: при аутоиммунной ГА, шоке, коллапсе – преднизолон внутривенно 1-1,5 мг/кг веса тела больного, повторно через 3-4 часа (при необходимости). 6.Купирование анемии: при снижении Нв до 40 г/л и ниже – переливание индивидуально подобранных эритроцитов по мл; эритроциты должны быть отмыты 4-5 раз, свежезамороженные, подобранные по непрямой пробе Кумбса. При кризе на фоне НПГ эритроциты 7-9 дневного срока от момента приготовления (более свежие усиливают опасность гемолиза).
1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го" title="Дифференциальный диагноз анемий ПризнакиЖДАСААГАМБААА ЦП 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го" class="link_thumb"> 60 Дифференциальный диагноз анемий ПризнакиЖДАСААГАМБААА ЦП 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го ростка, сидеробласты. Умеренная гиперплазия эритроцитарно го ростка, сидеробласты Выраженная гиперплазия эритроцитарн ого ростка. Мегалобла стный тип кроветворе ния Угнетение 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го"> 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го ростка, сидеробласты. Умеренная гиперплазия эритроцитарно го ростка, сидеробласты Выраженная гиперплазия эритроцитарн ого ростка. Мегалобла стный тип кроветворе ния Угнетение"> 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го" title="Дифференциальный диагноз анемий ПризнакиЖДАСААГАМБААА ЦП 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го"> title="Дифференциальный диагноз анемий ПризнакиЖДАСААГАМБААА ЦП 1N Ретикулоциты N или N или Сыв. Fe N или Тромбоциты NNN или Лейкоциты NNN Селезенка NNЧасто М/б N Печень NЧасто N Костный мозг Умеренная гиперплазия эритроцитарно го">
Лечение ГА, обусловленной дефицитом фермента Г-6-ФДГ Витамин Е. Ксилит 0,25-0,5 3 раза в день + рибофлавин 0,02-0,05 3раза в день (при нарушении синтеза глютатиона). Профилактика ОПН: инфузии мл 5% глюкозы, инсулина, гидрокарбоната Na, 2,4% мл эуфиллин, 10% маннитол (1 г/кг) + лазикс мл: профилактика ДВС – малые дозы гепарина. гемодиализ. инфузия отмытых эритроцитов, подобранных по непрямой пробе Кумбса, иногда спленэктомия.
Лечение микросфероцитоза Спленэктомия Показания: выраженная анемия с гемолитическими кризами; осложнения ГА: ЖКБ, желчная колика; осложнения ГА: трофические язвы голени; упорная гемолитическая желтуха. Относительные показания к спленэктомии: кризовое течение с ремиссиями; спленомегалия, гиперспленизм; меньшая выраженность абсолютных показаний. По жизненным показаниям переливание эритромассы
Лечение серповидноклеточной анемии 1.Предупреждение дегидратации 2.Профилактика инфекционных осложнений (с 3-х месяцев до 5 лет – пенициллин ежедневно перорально по мг; после 3-х лет – вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной). 3.Переливание отмытых или размороженных эритроцитов – основной метод лечения у взрослых и детей. Показания к переливанию эритромассы: тяжелая степень анемии, снижение ретикулоцитов; профилактика инсультов; гемотрансфузии уменьшают содержание в эритроцитах Нв 6 и снижают риск развития инсульта; подготовка к полостным операциям; трофические язвы голени; прием фолиевой кислоты по 1 мг/сут ежедневно при наличии анемии.
Лечение талассемии Лечение гомозиготной формы: трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов до поддержания уровня Нв в пределах г/л; при осложнении частых гемотрансфузий гемосидерозом – десферал (комплексон, выводящий из организма железо) в дозе 10 мг/кг массы тела с приемом внутрь аскорбиновой кислоты мг; при наличии спленомегалии, гиперспленизма – спленэктомия Лечение гетерозиготной формы: фолиевая кислота по 0,005 2 раза в день; противопоказаны препараты железа.
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии 1.Переливание отмытых или свежезамороженных эритроцитов со сроком хранения не менее 7 дней при тяжелой степени анемии; при наличии антиэритроцитарных или антилейкоцитарных антител – переливание эритроцитарной массы, подобранной по непрямой пробе Кумбса. 2.Анаболические гормоны: неробол по 0,005*4 раза в день не менее 2-3 месяцев под контролем показателей холестаза. 3.Антиоксиданты: витамин Е – эревит в/мышечно 3-4 мл/сут (0,15-0,2 г токоферола ацетата); в капсулах по 0,2 мл 5-% раствора витамина Е по 2 капсулы в день после еды; курс 1-3 месяца. 4.При выраженном дефиците железа – препараты железа в небольших дозах (ферроплекс по 1 драже 3 раза в день) под контролем показателей билирубина. 5.Лечение тромбозов: гепарин по 2,5 тыс 2 раза в день под кожу живота.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ АНЕМИЯ – клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в единице объема крови Критерии анемии (ВОЗ): для мужчин: уровень гемоглобина <130 г/л гематокрит менее 39%; для женщин: уровень гемоглобина <120 г/л гематокрит менее 36%; для беременных женщин: уровень гемоглобина <110 г/л Клинико-патогенетическая классификация анемий: классификация D.Natan; F.Oski, 2003 г. I. Анемии, обусловленные острой кровопотерей II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза III. Анемии, возникающие в следствие повышенной деструкции эритроцитов. IV.* Анемии, развивающиеся в результате сочетанных причин; II. Анемии, возникающие в результате дефицитного эритропоэза 1) За счёт нарушенного созревания (микроцитарные): Железодефицитные; Нарушение транспорта железа; Нарушение утилизации железа; Нарушение реутилизации железа; 2) За счет нарушения дифференцировки эритроцитов; А/гипопластическая анемия (врожденная, приобрет.) Дизэритропоэтические анемии; 3) За счет нарушения пролиферации клеток- предшественниц эритропоэза (макроцитарные); В12-дефицитнве; Фолиево-дефицитные; III. Анемии, возникающие в следствие повышенной деструкции эритроцитов 1)Приобретенный гемолиз (неэритроцитарные причины): Аутоиммунный; Неиммунный (яды, медикаменты, и др.) Травматический (искусственные клапаны, гемодиализ); Клональный (ПНГ); 2) Гемолиз, обусловленный аномалиями эритроцитов: Мембранопатии; Ферментопатии; Гемоглобинопатии; 3) Гиперспленизм – внутриклеточный гемолиз (сначала снижается уровень тромбоцитов, анемия развивается позже); Клиническая картина анемии: 1. Анемический синдром 2. Синдром гемолиза; 3. Синдром неэффективного эритропоэза; 4. Синдром дизэритропоэза; 5. Синдром сидеропении; 6. Синдром гиперспленизма; 7. Синдром перегрузки железом; Анемический синдром Проявления зависят от глубины анемии и скорости ее развития; Слабость; утомляемость; Снижение, извращение аппетита; Одышка; сердцебиение; Головокружение; Шум в ушах, мелькание «мушек»; Обмороки; Утяжеление приступов стенокардии; Синдром гемолиза; ПРИЧИНЫ: дефекты оболочки эритроцитов; деструкция антителами; внутриклеточная деструкция; неиммунное повреждение… КЛИНИКА: желтушное окрашивание склер, кожи, тёмная моча, увеличение печени и селезенки; ЛАБОРАТОРИЯ: возможно снижение НЬ и эритроцитов, увеличение СОЭ; ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ (4-5), уробилиноген в моче,стеркобилин в кале; Миелограмма: раздражение эритроидного ростка Синдром неэффективного эритропоэза состояние, при котором активность костного мозга увеличена, но выход созревших эритроцитов в кровь снижен из-за повышенного разрушения в костном мозге эритробластов. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: тяжелая анемия вне зависимости от причин; анемия при хронических болезнях; некоторые формы наследственных анемий; Клональные анемии (ПНГ, МДС) СИМПТОМЫ: возможно развитие костных деформаций при длительном существовании вследствие расширения плацдарма кроветворения Синдром дизэритропоэза Морфологические признаки нарушенного созревания эритроцитов в костном мозге, косвенное указание на существующий неэффективный эритропоэз (многоядерные эритробласты, дольчатые ядра, хроматиновые мостики, кариорексис). КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: МДС, тяжелые формы любых анемий, мегалобластные анемии, талассемия, сидеробластные анемии; КЛИНИКА: нетяжелый гемолиз, сопутствующий другим признакам анемии Синдром сидеропении и состояние латентного дефицита железа Дистофия кожи и её придатков; Извращение вкуса и обоняния; Мышечная гипотония (недержание мочи); Мышечные боли, Снижение внимания; Ухудшение памяти и т.д. Синдром гиперспленизма Сочетание увеличенных размеров селезенки с повышенной клеточностью костного мозга и цитопеническим состоянием периферической крови. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ: Венозный застой, внепеченочная портальная гипертензия; Клеточная инфильтрация селезенки при опухолевых процессах и лимфопролиферативных состояниях; Саркоидоз; Амилоидоз; Экстрамедуллярное кроветворение; Болезнь Гоше; Инфекции (СМВ, токсоплазмоз) и др. Синдром перегрузки железом; ПРИЧИНЫ: Повышенное всасывание; Дополнительное введение; Трансфузии эр.массы; Образование железа при усиленной гибели клеток; ПОСЛЕДСТВИЯ: гемосидероз внутренних органов ОСНОВЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЙ Основные показатели красной крови и эритроцитарные индексы RBC Red Blood Cells Количество эритроцитов Hb Hemoglobin Гемоглобин Ht Hematocrit Гематокрит MCV Mean Cell Volume Средний объём эритроцита MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах CHCH* Mean Cellular Hemoglobin Concentration Средняя клеточная концентрация гемоглобина RDW Red Distribution Width Ширина распределения эритроцитов по объёму HDW* Hemoglobin Distribution Width Ширина распределения эритроцитов по концентрации гемоглобина АНИЗОЦИТОЗ – увеличение доли эритроцитов разного размера в мазке крови. Этот показатель характеризуется RDW; Микроциты – эритроциты, чей диаметр при подсчете в мазке, менее 6,5 мкм; Шизоциты – эритроциты диаметром менее 3 мкм, а также обломки эритроцитов; Макроциты – большие эритроциты диаметром более 8 мкм, с сохраненным просветлением в центре; Мегалоциты – гигантские эритроциты диаметром более 12 мкм без просветления в центре. ПОЙКИЛОЦИТОЗ – увеличение количества эритроцитов различной формы в мазке крови. Имеют дифференциально-диагностическое значение: Сфероциты, овалоциты, стоматоциты, серповидные клетки Определяются при широком спектре патологии: Мишеневидные эритроциты, акантоциты, дакриоциты, шизоциты, эхиноциты Нормальные показатели гемограммы Показатель Гемоглобин г/л Мужчины 130-160 Женщины 120-140 Эритроциты млн/мкл 4,0 - 5,1 3,7 – 4,7 40 - 48 36 - 42 0,86 – 1,05 0,86 – 1,05 MCV, фл 80 - 95 80 – 95 MCH, пг 25 - 33 25 – 33 МСНС, г/л 30 - 38 30 – 38 11,5 – 14,5 11,5 – 14,5 2 - 15 2 - 15 Гематокрит % Цветовой показатель, ед. RDW, % Ретикулоциты, */оо РАСЧЁТ ЭРИТРОЦИТАРНЫХ ИНДЕКСОВ Ht (л/л; %) = RBC x MCV 12 MCV (фл) = Ht (л/л) х 1000/RBC x 10 12 MCH ((пг) = Нb (г/л) / RBC x 10 MCHC (г/л) = Hb (г/л) / Ht (л/л) RDW (%) = SD / MCV x 100 Где SD – стандартное отклонение ЦП = 3хHb/RBC* * 3 первые цифры показателя RBC Возможные причины ложно заниженных результатов Ht Микроцитоз, гемолиз in vitro; аутоагглютинины RBC Холодовые агглютинины; тромбообразование; MCV гемолиз in vitro; фрагментация эритроцитов MCH MCHC WBC > 50 тыс/мл WBC WBC > 70 тыс/мл Plt Наличие тромбоцитарных агглютининов, использование гепарина Возможные причины ложно завышенных результатов Ht Криопротеины, гигантские тромбоциты, WBC > 50 тыс/мл; гипергликемия RBC WBC > 50 тыс/мл гиперлипидемия MCV WBC > 50 тыс/мл, аутоагглютинины, ретикулоцитоз, диабетический кетоацидоз; гиперлипидемия, отравление метанолом MCH WBC > 50 тыс/мл, холодовые агглютинины; гемолиз in vivo; моноклональные протеины в крови; липидемия; гипергликемия; высокая концентрация гепарина MCHC холодовые агглютинины; гемолиз in vivo; аутоагглютинины; высокая липидемия; высокая концентрация гепарина, нарушения калибровки прибора WBC Наличие криоглобулинов, агрегация тромбоцитов, присутствие ядерных красных клеток Plt Наличие микроцитарных форм эритроцитов Оценка тяжести анемии Лёгкой степени Hb 110 – 90 г/л Средней степени Hb 90 – 70 г/л Тяжелая анемия Hb < 70 г/л Морфологические варианты анемии Микроцитарная Нормоцитарная Макроцитарная MCV < 75 фл MCV 75-95 фл MCV > 95 фл Гипохромная Нормохромная Гиперхромная MCH < 24 пг MCH 24-34 фл МCH > 34 пг MCHC < 30 г/л MCHC 30-38 г/л MCHC > 38 г/л Дифференциальный диагноз анемий Дифференциальный диагноз анемии в зависимости от количества ретикулоцитов Повышение числа ретикулоцитов Регенераторные анемии Rt = 1,5-5% Гиперрегенераторные анемии Rt > 5% Мембранопатии эритроцитов; Ферментопатии эритроцитов; Гемоглобинопатии; Промежуточная форма талассемии; ТМАГА; АИГА Понижение числа ретикулоцитов Гипо/арегенераторные анемии Rt < 0,5% Ретикулоцитоз не соответствует тяжести анемии В12/фолиево-дефицитная анемия; Апластическая анемия; ЖДА 3 степени; ВДА; Большая форма талассемии; СБА; ПНГ Анемия, обусловленные острой кровопотерей - острая постгеморрагическая анемия СТАДИИ: 1)рефлекторно-сосудистая компенсация Первые сутки – лейкоцитоз (20 тыс/мл) с нейтрофильным сдвигом; гипертромбоцитоз (до 1 млн/мл). 2) гидремическая компенсация – снижение НЬ, Ht и эритроцитов, возможен гемолиз, азотемия; 3) костномозговая компенсация: повышение Эпо, гиперплазия эритроидного ростка в костном мозге, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормобластоз Железодефицитная анемия (ЖДА) Полиэтиологичное заболевание, развивающееся в результате снижения общего количества железа в организме и характеризующееся прогрессирующим микроцитозом и гипохромией эритроцитов. Морфологическая характеристика эритроцитов при ЖДА Микроцитарная MCV < 75 фл Гипохромная MCH < 24 пг MCHC < 30 г/л Нормо- или гипорегенераторная Rt 0,5 – 1 % Возможен тромбоцитоз на ранних этапах Микроскопическая картина крови при ЖДА Синдром сидеропении и состояние латентного дефицита железа Дистофия кожи и её придатков; Извращение вкуса и обоняния; Мышечная гипотония (недержание мочи); Мышечные боли, Снижение внимания; Ухудшение памяти и т.д. Внешний вид при сидеропении Изменения кожи при сидеропении ГЛОССИТ Изменения ногтей при сидеропении КОЙЛОНИХИИ Наиболее частые причины ЖДА Алиментарный дефицит железа (диеты, вегетарианство, недоедание); Повышение потребности в железе (частые роды, многоплодная беременность; лактация; быстрый рост; интенсивные занятия спортом; недоношенность); Кровопотеря (носовые кровотечения, диафрагмальная грыжа; дивертикул, полип или опухоль ЖКТ; метроррагии; синдром Гудпасчера); Снижение абсорбции (мальабсорбция; воспалительные процессы в кишечнике; ахлоргидрия; гастрэктомия) Показатели обмена железа при ЖДА Сывороточное железо СЖ 12,5-30 нг/мл; ↓↓ Общая железосвязывающая способность сыворотки ОЖСС 45-62,2 мкмоль/л > 60 мкмоль/л 30 – 300 нг/мл ↓↓↓ ↓↓ Ферритин сыворотки Насыщение трансферрина железом Растворимые трансфериновые рецепторы НТЖ рТФР 25 – 45 % Принципы лечения ЖДА Устранение причины железодефицита, если это возможно; Препараты железа, доза которых рассчитывается исходя из содержания атомарного железа: 200-300 мг железа в сутки за 3 приёма натощак; Первые 3 дня – 50% дозы; Контроль лабораторных показателей через 7-10 дней (Rt) и каждый месяц (СЖ, ФС); Прием поддерживающей дозы после нормализации показателей; Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев. Некоторые препараты для лечения ЖДА Гемофер Сульфат железа драже 105 мг Актиферрин Сульфат железа+серин капсулы 34,5 мг МальтоферФол Гидроокись железа+фолиевая кислота таблетки 100 мг Глюконат железа и Питьевой микроэлементы раствор Гидроокись железа таблетки 50 мг Тотема Феррум-Лек 100мг Ферроплекс Сульфат железа + аскорбин. кислота Драже 10 мг Тардиферон Сульфан железа + аскорбин.кислота таблетки 51 мг Передозировка препаратов железа КЛИНИКА: боли в эпигастрии, тошнота, кровавая рвота, диарея, загруженность, бледность, цианоз, судороги, кома, анурия, возможна смерть через 3-5 дней; ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: метаболический ацидоз, лейкоцитоз; АУТОПСИЯ: некрозы почек и печени через 2 дня ЛЕЧЕНИЕ: вызвать рвоту, промыть желудок, дать выпить молоко или сорбент, госпитализация: в/в инфузия десферала (дефероксамин). Анемии при хронических заболеваниях Вторичные состояния, развивающиеся при длительно текущих инфекционных, воспалительных, системных и онкологических заболеваниях и сопровождающиеся сниженной продукцией эритроцитов и нарушенной реутилизацией железа. Нозологические формы, сопровождающиеся развитием АХЗ 1. Инфекции (туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, эндокардиты, бруцеллёз); 2. Злокачественные опухоли; 3. Системные заболевания соединительной ткани (РА, СКВ); 4. Хронические заболевания печени, кишечника; 5. Болезни почек, сопровождающиеся ХПН Патогенез АХЗ 1) 2) 3) 4) Нарушение метаболизма железа; Супрессия эритропоэза; Неадекватная прдукция Эпо; Гемолитический процесс; Принципы коррекция АХЗ Лечение основного заболевания; Назначение эритропоэтина (150-500 МЕ/кг 2-3 раза в неделю); Трансфузии эритроцитарной массы; Назначение витаминов группы В; Мегалобластные анемии Группа заболеваний, характеризующаяся специфическими изменениями клеток крови и костного мозга в результате нарушения синтеза ДНК, вызванного недостатком витамина В12 (болезнь АддисонаБирмера, пернициозная анемия) или фолиевой кислоты Микроскопическая картина крови при пернициозной анемии Морфологическая характеристика эритроцитов при МБА Макроцитарная MCV > 100 фл Гиперхромная MCH > 100 пг MCHC > 36 г/л Гипорегенераторная Rt < 0,5 % ВОЗМОЖНО: Лейкопения, сдвиг «вправо», гиперсегментация ядер нейтрофилов, умеренная тромбоцитопения. Основные причины развития МБА Дефицит витамина В12 Неадекватное поступление Увеличенная потребность Нарушения абсорбции Дефицит фолиевой кислоты Недостаточное питание Быстрый рост Гемодиализ Недоношенность Вскармливание козьим молоком Острые инфекции Беременность Ранний возраст Лактация Хрон. гемолиз Беременность Лактация Целиакия Врожд.дефицит Заболевания тощей кишки внутр.ф.Кастла амилоидоз Гастрэктомия Алкоголизм С.Золлингера-Эллисона Лимфома, целиакия Панкреатит Дефицит Б.Крона дигидрофолатредуктазы Резекция кишечника Др.нарушения метаболизма фолатов Глисты и др. Строгая вегетарианская диета (редко) Лекарственные препараты, приём которых приводит к развитию МБА Ингибиторы дегидрофолатредуктазы (метотрексат; сульфасалазин; аминоптерин; прогуанил; триметоприм; триамтерен); Антиметаболиты (6-меркаптопурин; 6-тиогуанин; азатиоприн; ацикловир; 5-фторурацил; зидовудин); Ингибиторы редуктазы РНК (цитозар; гидрокссимочевина); Антиконвульсанты (дифенил; фенобарбитал); КОК ДРУГИЕ (метформин; неомицин; колхицин) Клиническая картина: 1. Анемический синдром; 2.Желудочно-кишечные нарушения (анорексия, глоссит, снижение секреции в желудке); 3. Неврологические симптомы (В12) (парестезии, гипорефлексия, нарушения походки и др.) 4. Синдром неэффективного эритропоэза; 5. Синдром дизэритропоэза; Принципы лечения МБА Полноценное питание; дегельминтизация; Витамин В12 (цианкобаламин) 200-400 мкг 1 раз в сутки в/м 4-5 недель; Динамика лабораторных показателей: ретикулоцитарный криз на 5-8 день; Пожизненные поддерживающие дозы витамина В12 (200-400 мкг в месяц); Эр.масса по жизненным показаниям; Фолиевая кислота: 5-10мг/сутки в течение 3-4 месяцев. Приём поддерживающих доз. Микроскопическая картина крови при серповидноклеточной анемии
Like Share 1145 Views
Железодефицитная анемия. План. Определение понятия МКБ-10 Клиническая классификация ЖДА Формулировка диагноза. Клиническая картина ЖДА Диагностика ЖДА Лечение ЖДА Экспертиза трудоспособности больных с ЖДА Диспансеризация с ЖДА. Профилактика Выводы.
Download Presentation
Железодефицитная анемия
E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Определение понятия МКБ-10 Клиническаяклассификация ЖДА Формулировкадиагноза. Клиническаякартина ЖДА Диагностика ЖДА Лечение ЖДА Экспертизатрудоспособностибольных с ЖДА Диспансеризация с ЖДА. Профилактика Выводы
Наиболеераспространеннаяформаанемии, котораявозникаетпринедостаткежелеза в организме и характеризуетсяснижениемуровнягемоглобина в единицеобъемакрови в сочетании с клиническимипризнакамианемии. Средивсеханемий ЖДА встречаетсянаиболеечасто и составляетоколо 80%. Железодефицитомстрадаетпочти половинанаселенияземногошара(в большейстепениженщины), болезнь поражаетпрактическивсевозрастные группы.
Классификацией болезней 10–го пересмотра (МКБ–10) учитывают следующие формы анемий, связанных с абсолютным и относительным дефицитом железа: D50. Железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная). D50.0. Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия). D50.1. Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли–Паттерсона (Kelly–Paterson) или Пламмера–Винсона (Plummer–Vinson)). D50.8. Другие железодефицитные анемии. D50.9. Железодефицитная анемия неуточненная.
1. ЖДА постгеморрагические. Эту группу составляют анемии, развивающиеся на почве повторных небольших кровопотерь, – метроррагии, эпистаксис, гематурия и т.д. 2. ЖДА беременных. Причины возникновения анемий данной группы различны: дисбаланс питания беременных и связанное с этим ухудшение утилизации железа, передача организмом матери значительного его количества развивающемуся плоду, потери железа в период лактации и др. 3. ЖДА, связанные с патологией ЖКТ. К ним относятся анемии, возникающие после гастрэктомии, обширных резекций тонкой кишки, при различных энтеропатиях. По своей сути это ЖДА, обусловленные грубым, тяжелым нарушением функции всасывания железа в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. 4. ЖДА вторичные, возникающие при инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии в этих случаях развиваются вследствие больших потерь железа при гибели клеток опухолей, распаде тканей, микро– и даже макрогеморрагиях, повышении потребности в железе в очагах воспаления.
ЖДА, при которой самый тщательный анамнестический и лабораторный поиск не выявляет общеизвестные причины возникновения дефицита железа. У большинства больных имеет место особая форма нарушения всасывания железа. 6. Ювенильная ЖДА – анемия, развивающаяся у молодых девушек (и чрезвычайно редко – у юношей). Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями. 7. ЖДА сложного генеза. В эту группу входят анемии алиментарные.
I стадия – потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов, всасывание в кишечнике компенсаторно увеличивается; II стадия – истощение запасов железа (уровень сывороточного железа – ниже 50 мкг/л, насыщение трансферрина – ниже 16%) препятствует нормальному эритропоэзу, эритропоэз начинает падать; III стадия – развитие анемии легкой степени (100–120 г/л гемоглобина, компенсированной), с незначительным снижением цветового показателя и других индексов насыщения эритроцитов гемоглобином; IV стадия – выраженная (менее 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином; V стадия – тяжелая анемия (60–80 г/л гемоглобина) с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией. По степени тяжести: легкая (содержание Нb – 90–120 г/л); средняя (70–90 г/л); тяжелая (менее 70 г/л).
В диагнозе указываются степень тяжести анемии, этиологический фактор. Пример формулировки диагноза. Железодефицитная анемия средней степени тяжести вследствие хронической кровопотери. Хронический геморрой. Железодефицитная анемия тяжелой степени алиментарного генеза. Железодефицитная анемия легкой степени вследствие повышенною расхода железа (беременность, роды и лактация).
Клиническими проявлениями ЖДА являются два важнейших синдрома – анемический и сидеропенический. Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний. Могут появляться снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, сонливость. Субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке, а затем и в покое (по мере развития анемии).
Обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, нередко – некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки – «мешки» вокруг глаз. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. ЖДА развивается постепенно, поэтому организм больного адаптируется к низкому уровню гемоглобина, и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.
(синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат–дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами, такими как: извращение вкуса (pica chlorotica) – непреодолимое желание употреблять в пищу что–либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто наблюдается и у взрослых женщин; пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище; извращение обоняния – пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (запахи бензина, ацетона, лаков, красок, гуталина и др.); выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания; дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии – ложкообразная вогнутость ногтей);
Трещины, «заеды» в углах рта (встречаются у 10–15% больных); глоссит (у 10% больных) – характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем – атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблюдается склонность к пародонтозу и кариесу; атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ – это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия); развитием атрофического гастрита и энтерита; симптом «синих склер» – характеризуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза; императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря; «сидеропенический субфебрилитет» – характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин; выраженная предрасположенность к острым респираторно–вирусным и другим инфекционно–воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;
При снижении содержания гемоглобинового железа появляются характерные для ЖДА изменения общего анализа крови: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови; снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах; снижение цветового показателя (ЖДА является гипохромной); гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным прокрашиванием, и появление просветления в центре; преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов – эритроцитов уменьшенного диаметра; анизоцитоз – неодинаковая величина и пойкилоцитоз – различная форма эритроцитов; нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако после лечения препаратами железа возможно увеличение количества ретикулоцитов; тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное; при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20–25 мм/ч).
Практике критериями ЖДА являются: – низкий цветовой показатель; – гипохромия эритроцитов, микроцитоз; – снижение уровня сывороточного железа; – повышение ОЖСС; – снижение содержания ферритина в сыворотке. При биохимическом исследовании крови, кроме снижения уровня сывороточного железа и ферритина, выявляются также изменения, обусловленные основным онкологическим или другим заболеванием.
В настоящее время существуют следующие этапы лечения ЖДА: 1–й этап – купирующая терапия, нацеленная на повышение уровня гемоглобина и восполнение периферических запасов железа; 2–й этап – терапия, восстанавливающая тканевые запасы железа; 3–й этап – противорецидивное лечение.
Включает: устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания); лечебное питание; лечение железосодержащими препаратами; устранение дефицита железа и анемии; восполнение запасов железа (терапия насыщения). противорецидивную терапию.
ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). В целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и в некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами. Путь введения препарата больному ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. При проведении купирующей терапии применяются пероральное и парентеральное введение препаратов железа (ПЖ) больному. Первый путь – пероральный – является наиболее распространенным, хотя и дающим более отсроченные результаты.
Для приема внутрь являются следующие: – назначение ПЖ с достаточным содержанием трехвалентного железа; – нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В (в том числе В12), фолиевой кислоты без специальных показаний; – избегание назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике; – достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 3–5 мес.); – необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях. Для адекватного прироста показателей гемоглобина у больных необходимо назначать от 100 до 300 мг трехвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью его дефицита в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но и, главным образом, на количество трехвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике.
ПЖ для приема внутрь: – отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ); – недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества трехвалентного железа в препарате); – недостаточная длительность лечения ПЖ; – нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь больным с соответствующей патологией; – одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа; – наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ; – сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12–дефицитной, фолиеводефицитной).
Парентеральное введение, которое может быть внутримышечным и внутривенным. Показаниями для применения ПЖ парентерально могут быть следующие клинические ситуации: – нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки); – обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; – непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения; – необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).
Больных с ЖДА Временная трудоспособность обусловлена как собственно анемией, так и заболеванием, вызвавшим ее. При легкой форме анемии (Hb ниже 90 г/л) трудоспособность определяется течением основного заболевания. Больные обычно трудоспособно. При анемии средней тяжести (Hb 70-90г/л) больные трудоспособны. При тяжелой анемии лица физического труда могут быть признаны инвалидами lll группы при отсутствии возможного ее устранения.
Лица с латентным дефицитом железе диспансеризации не подлежат. Если ЖДА является следствием какого-нибудь патологичесского процесса, то специального диспансерного наблюдения не требуется, т.к. больные уже учтены по оснавному заболеванию. Наблюдают за пациентами с ЖДА участковый врач. Кратность наблюдений в остром периоде 1-2 раза в год.
Первичная профилактика проводится: беременным и кормящим грудью; девочкам-подросткам и женщинам, особенно с обильными менструациями; донарам. Вторичная профилактика проводится лицам с ранее излеченной ЖДА, при наличии условий, угрожающих развитием рецидива анемии (обильные менструации, фиброма матки и др.)
Анемия стала насущной проблемой для большого числа людей по всему миру. Она поражает особенно уязвимые слои населения – детей младшего возраста, беременных женщин, пожилых людей и лиц, страдающих серьезными хроническими заболеваниями. Однако с этим аномальным состоянием можно и нужно бороться. Правильная диагностика, включающая выполнение различных лабораторных исследований, позволяет своевременно выявить эту болезнь и выбрать подходящий метод лечения.
