Судебная медицина и психиатрия. Закрытие дыхательных путей Сведения, необходимые эксперту для проведения экспертизы при закрытии дыхательных путей пищевыми массами

Неотложная помощь при рвоте предотвращает аспирацию (попадание в дыхательные пути) рвотных масс.

Подготовьте: полотенце, почкообразный лоток, таз, клеенчатый фартук (или клеенку), 2 % раствор гидрокарбоната натрия, кипяченую воду, салфетки, тампоны, резиновые перчатки.

Если больной в сознании:

Усадите его и наденьте на него клеенчатый фартук;

Подставьте к слегка раздвинутым ногам больного таз или ведро;

Придерживайте при рвоте голову больного ладонью, положенной на лоб;

После рвоты дайте больному прополоскать рот водой и вытрите ему лицо полотенцем;

Оставьте рвотные массы в тазу до прихода врача. Примечание: рвотные массы при отравлении веществом

Или продуктом неизвестного происхождения следует (по назначению врача) собрать в чистую сухую банку, плотно закрыть ее крышкой и отправить в лабораторию, заполнив направление.

Если больной ослаблен или без сознания:

Поверните голову больного в постели на бок во избежание аспирации рвотных масс;

Шею и грудь больного закройте пеленкой или полотенцем;

Подставьте ко рту больного почкообразный лоток;

После каждого акта рвоты обрабатывайте полость рта водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Целесообразно предварительно отсосать рвотные массы из полости рта грушевидным баллоном.

Примечание: оказывая помощь при рвоте, медицинская сестра не должна оставлять больного без присмотра, внимательно следит за его состоянием, не допуская аспирации рвотных масс. Если в рвотных массах появилась алая кровь (кровотечение из пищевода) или они имеют вид "кофейной" гущи (кровотечение из желудка), следует:

Немедленно вызвать врача;

Уложить больного, приподняв ножной конец кровати;

Создать пациенту полный физический и психический покой;

Положить на эпигастральную область пузырь со льдом;

До прихода врача подготовить 10 % раствор кальция хлорида, 1 % раствор викасола, аминокапроновую кислоту.

Обеззараживание рвотных масс

Рвотные массы засыпают и перемешивают с сухой хлорной известью из расчета 200 г на 1 кг содержимого в емкости с крышкой. Время обработки - 60 мин, затем содержимое емкости выливают в канализацию.

Запор: определение, виды. Помощь при запорах.

Запор - снижение частоты дефекаций и (или) физические затруднения при опорожнении прямой кишки. При этом кал обычно имеет твердую консистенцию, процесс дефекации болезнен и требует напряжения. Часты ощущение переполнения живота, могут быть также кишечные колики.

Осложнения запора. При невнимании или неадекватном лечении запор вскоре может привести к другим симптомам и осложнениям: анорексии, тошноте, обильной диарее и недержанию кала, задержке мочи, функциональной непроходимости кишечника, делирию.

Запор часто бывает вызван сочетанием факторов, большинство из которых обратимо. Больные, которые не имеют возможности совершать акт дефекации в одиночестве, часто задерживают его, что в свою очередь ведет к запору. Это особенно часто наблюдается у лежачих больных, у которых риск развития запора увеличивается из-за низкой активности.

В число других категорий больных с высокой степенью риска развития запора относятся пожилые люди и больные раком на поздней стадии, у которых снижена или нарушена моторика кишечника (в связи с вегетативными нарушениями) и отмечается снижение аноректального рефлекса.

Причины запора

Ситуационные:

отсутствие возможности уединиться;

неудобное положение.

Связанные с состоянием:

физическая пассивность;

физическая слабость;

малый объем потребляемой пиши;

обезвоживание.

Обусловленные опухолью:

кишечная непроходимость;

вегетативная дисфункция;

гиперкальциемия.

Психиатрические:

депрессия;

спутанность сознания;

Связанные с лечением :

антихолинергические препараты;

диуретики (гипокалиемия и дегидратация).

Прочие:

гипотиреоидизм;

боли и дискомфорт в аноректальной области:

трещина ануса;

геморрой.

Анорексия усиливает запор (вследствие уменьшения потребления клетчатки), как и дегидратация. Больные, страдающие частой рвотой, особенно предрасположены к развитию запора, поскольку они потребляют малые количества пищи и жидкости.

Делирий не является причиной запора, но запор в делириозном состоянии часто остается не диагностированным, пока не приобретает тяжелого характера. С другой стороны, запор может способствовать развитию делирия.

Больные, у которых дефекация болезненна (например, при трещинах анальной области или геморрое), также иногда задерживают дефекацию, что, естественно, только ухудшает ситуацию.

У больных раком запор может развиться в результате кишечной непроходимости, гиперкальциемии (чаще связана с выделением продуктов опухоли, а не с метастазами в костях) или депрессии.

Опрос больного. Всех больных следует опросить о характере опорожнения кишечника (частота дефекации, объем и консистенция кала) и об изменениях, наблюдаемых в последнее время.

Ректальное исследование выполняют, если у больного имеются: стойкий запор; тенезмы (ощущение наполнения прямой кишки после дефекации); выделение жидкого кала из прямой кишки. Основной целью ректального исследования является исключение присутствия калового камня (большая, твердая масса кала в прямой кишке).

Профилактика запора. Запор часто можно предупредить одновременным приемом слабительных (если нет явных противопоказаний). Дважды в неделю у всех больных следует справляться о состоянии опорожнения кишечника. Запор легче лечить при своевременном выявлении, и при этом можно предотвратить осложнения.

Лечение запора

Прежде всего следует выявить осложнения (например, задержка мочи), которые адекватно лечат. Целью лечения не осложненного запора является восстановление способности больного совершать облегчающий симптомы акт дефекации. Для большинства больных достаточно трех опорожнений кишечника в течение недели.

Нелекарственные средства:

Увеличение по возможности физической активности, диета с высоким содержанием клетчатки и жидкости. В рационы больных следует включать размоченные в воде чернослив и курагу, отварную свеклу, гречневую кашу. Все эти продукты вызывают послабляющий эффект. Если имеет место частичная непроходимость кишечника, потребление клетчатки следует ограничить;

По возможности больному следует помочь уединиться в туалете. Для лежачих больных следует использовать стульчак. Подкладных суден следует избегать, поскольку больные стесняются ими пользоваться и, кроме того, вынуждены принимать неестественное положение, затрудняющее дефекацию, что усиливает запор;

Боль и рвота предрасполагают к запору, и их следует устранять как можно быстрее во избежание дальнейших осложнений;

Каловый камень может сопровождаться задержкой мочи в сочетании с ее недержанием или без него.

Аспирация пищевых масс в дыхательные пути наблюдается у лиц, находившихся в бессознательном состоянии в результате открывшейся рвоты, при производстве реанимационных мероприятий, при неправильном выполнении приемов искусственного дыхания, непрямого массажа сердца.

Обнаружение пищевых масс в дыхательных путях само по себе еще не свидетельствует о смерти от аспирационной асфиксии. Пищевые массы могут проникнуть в дыхательные пути в агональном периоде или даже при гниении трупа. Абсолютным доказательством прижизненности аспирации может служить обнаружение частиц желудочного содержимого не только в трахее и крупных бронхах, но и в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах.

Макроскопически легкие вздуты, с поверхности бугристы, на разрезах при надавливании из мелких бронхов и альвеол выделяются частицы пищевых масс.

При гистологическом исследовании легочной ткани выявляются резко выраженный генерализованный бронхоспазм, непереваренные мышечные волокна, частицы крахмала, растительные клетки в просвете мелких бронхов и альвеол. Как правило, для исследования берут по 3 кусочка из каждой доли легкого: прикорневой, центральный, периферический.

Смерть от аспирации крови возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии при ЧМТ, повреждении мягких тканей лица, резаных или колото-резаных повреждениях шеи. В этом случае для верификации диагноза имеет значение гистологическое исследование ткани легких. При этом выявляют ряд изменений, характерных для этого вида смерти. Бронхи и бронхиолы расширены, полны крови, в альвеолах также определяется небольшое количество крови, в массе эритроцитов можно встретить нити фибрина, одиночные лейкоциты. Отмечается генерализованный бронхоспазм.

При оценке микроскопической картины необходимо учитывать, что наличие крови в альвеолах необязательно связано с ее аспирацией, но может быть результатом кровоизлияний в легочную паренхиму, вследствие самых разнообразных причин. Поэтому при диагностике особое значение приобретает тщательное исследование просвета бронхов на различных уровнях. Кроме того, кровь может быть обнаружена в пазухе клиновидной кости, куда она проникает в результате резкого повышения давления в носовой полости.

ЗАКРЫТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ

Такой вариант механической асфиксии в последнее время встречается очень часто у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения различной глубины. В таких случаях наблюдается закрытие дыхательных путей крупным куском плохо пережеванной пищи (кусок мяса, хлеба, сала и т.п.), вследствие снижения рефлекторной чувствительности слизистой оболочки носо- и ротоглотки, а также нарушения акта глотания в виду развития тормозных процессов в бульбарных отделах ствола мозга. Поэтому смерть наступает неожиданно и быстро во время приема пищи в столовой, ресторане, дома.

У детей в дыхательные пути могут попасть самые разнообразные мелкие предметы, которые ребенок берет в рот (пуговицы, бусинки, бобы, орехи, таблетки, фишки и многое другое).

Диагностика данного вида механической асфиксии не представляет трудностей и основывается на обнаружении в гортани, трахее, бронхах инородного тела, плотно или частично обтурирующего их просвет в сочетании с признаками быстро наступившей смерти. При этом вскрытие просвета гортани или трахеи производится на месте, до извлечения органокомплекса. Обязательно подробно описывается инородное тело, его размеры, локализация в дыхательных путях, степень закрытия просвета. Описывают состояние слизистой оболочки дыхательных путей, в частности, отек, полнокровие, повреждения. Если смерть наступила не сразу, в месте фиксации инородного тела выявляются все признаки воспаления. При длительном пребывании инородного тела в трахее или бронхе образуются пролежни.

УТОПЛЕНИЕ И СМЕРТЬ В ВОДЕ

Утопление – это процесс, который характеризуется совокупностью патофизиологических реакций и проникновением в дыхательные пути и легкие воды или других жидкостей.

Традиционно, под утоплением понимают факт полного погружения тела в воду. Однако в реальной жизни для утопления этого вовсе не требуется; достаточно погружения только головы или даже лица. Поэтому вполне возможны случаи утопления в мелких ручьях и прудах, бочках, ваннах и даже лужах. Такие случаи рассматриваются как частные случаи обтурационной асфиксии (причина смерти – аспирация жидкости и закрытие ею дыхательных путей).

В настоящее время выделяют четыре основных типа утопления, отличающихся друг от друга, как по танатогенезу, так и по морфологическим проявлениям.

Типы утопления:

1. Аспирационный тип (истинное утопление).

2. Рефлекторный (синкопальный) тип.

3. Спастический (асфиксический) тип.

4. Смешанный тип (возможно сочетание аспирационного типа с асфиктическим, аспирационного и рефлекторного, асфиксического и рефлекторного).

Аспирационный тип

Под истинным (аспирационным) утоплением понимают такой его вид, когда вода глубоко проникает и заполняет дыхательные пути и альвеолы в огромном количестве, достигая иногда объема циркулирующей крови. Объем инспирируемой воды зависит от ее температуры (теплая вода инспирируется в большем количестве), от интенсивности дыхательных движений, жизненной емкости легких, рефлекторной чувствительности верхних дыхательных путей.

Диагностика истинного утопления

1.Стойкая розовато-белая мелкопузырчатая пена , напоминающая вату, у отверстий рта и носа, а также в просвете дыхательных путей (признак Крушевского С.В.). Механизм ее образования объясняется перемешиванием слизи, сурфактанта, воды и воздуха при интенсивных дыхательных движениях. Т.к. основу пены составляет слизь, она характеризуется достаточной упругостью и не лопается при дотрагивании. При надавливании на грудную клетку отмечается ее синхронная подвижность. Наличие пены отмечается в первые 2-3 суток после наступления смерти. При микроскопическом исследовании пузырьков пены нередко можно обнаружить инородные включения: песок, мелкие водоросли и т.д.

Обнаружение пены у отверстий носа, рта и в дыхательных путях является ценным признаком, свидетельствующим об активных дыхательных движениях в процессе утопления.

Рвота – процесс самоочищения желудка через ротовую полость с помощью рвотного рефлекса. По разным причинам организм передаёт сигнал в продолговатый мозг, вызывающий скорый приступ. Перед позывом у человека появляются предвещающие рвоту симптомы – обильное выделение слюны, тошнота, учащение пульса, выделение пота.

Процесс приносит пользу организму очищающими свойствами и опасность аспирации рвотными массами. Первая медицинская помощь важна больному при рвоте. В стационарных условиях оказание помощи ложится на медицинский персонал согласно памятке.

Памятка помощь медсестры в больнице пациенту, находящемуся в сознании рвотного приступа:

• Предупреждение пациента об оказании помощи.
• Надеть фартук из клеёнки больному.
• Посадить в комфортное положение.
• Подготовить стакан воды для промывания рта.
• Поставить перед больным ёмкость.
• Надеть стерильные перчатки и фартук.
• Положить руку на голову, придерживать во время рвоты.
• После окончания процесса дать воду сполоснуть рот.
• Снять защитный фартук.
• Помочь лечь.
• Показать врачу рвотные массы, обеззаразить.
• Убрать и проветрить палату.
• Снять спецодежду.
• Вымыть руки.

Когда у больного неукротимая рвота, необходим постоянный сестринский надзор, уход, чтобы не произошла аспирация. При неправильном положении тела бессознательный пациент захлебнётся.

Уход за пациентом в бессознательном состоянии

Часто у пациентов после хирургического вмешательства происходит рвотный рефлекс. В случае приступа рвоты, когда пациент находится в бессознательном состоянии, от действия медсестры зависит жизнь пациента. Без ПМП аспирация рвотной массой увеличивается в разы. Алгоритм действия медсестры:

1. Повернуть голову, тело пациента на бок, чтобы рвота не попала в дыхательные пути.
2. Убрать подушку.
3. Достать зубные протезы.
4. Повязать полотенце, поднести таз для рвотных масс ко рту.
5. Придерживать голову больного во время рвоты.
6. Обернуть палец марлей и очистить рот.
7. Открыть рот с помощью большого и указательного пальцев.
8. Очищать рот, пока масса не будет удалена.
9. Промыть рот грушевидной спринцовкой.
10. Нужно, чтобы врач ознакомился с содержимым.
11. Обеззаразить хлором.
12. Вылить в канализацию.
13. Вымыть и проветрить палату.
14. Снять фартук.
15. Продезинфицировать руки раствором.

Больной в бессознательном состоянии должен находиться под постоянным присмотром медсестры. Положение тела горизонтальное с повёрнутой на бок головой. Показание для бессознательных больных обязательно.

Доврачебная помощь пострадавшему

Если неукротимая рвота застигла человека дома, существует памятка для родственников. От оказания первой доврачебной помощи зависит дальнейшая жизнь человека. Неотложный план действий при возникновении приступа у родственника:

• При обнаружении недомогания вызвать врача на дом.
• Успокоить.
• Уложить на бок.
• Поставить ёмкость перед пациентом.
• Подготовить стакан воды для полоскания.
• После завершения процесса дать прополоскать рот.
• Убрать ёмкость со рвотной массой.
• Когда врач приедет, показать содержимое.
• Проветрить помещение.
• Обеспечить покой.
• Соблюдение последовательности лечения, назначенного врачом после установки диагноза.

Причины рвоты

Причины тошноты разнообразны, для постановки доктором верного диагноза вспомните, расскажите: что больной ел, пил, принятые лекарства, аллергия, травмы головы, желудочно-кишечные заболевания. Список заболеваний и состояний, способных вызвать приступ у человека:

• Процесс начался от травмы головы.
• Заболевания внутренних органов.
• Переедание.
• Самоочищение организма от вредных веществ.
• Отравление.
• Аллергия.
• Укачивание.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Стрессы.
• Инфекционные заболевания.
• Интоксикация.
• Нарушения сердечно-сосудистой системы.

Симптомы при рвоте для неотложной помощи

При тошноте и разовых приступах осуществление вызова доктора необязательно, но есть ряд симптомов, при которых врачебная манипуляция сохранит жизнь человека, оказавшуюся под угрозой. К таким признакам относится:

• сильная нестерпимая боль в животе;
• содержимое с примесью крови;
• резкое ухудшение состояния;
• приступ начался после ЧМТ;
• приступ сильный, не прекращающийся;
• рвота у пожилого человека.

Показания подразумевают вызов скорой для оказания квалифицированных манипуляций больному. До приезда доктора следуют алгоритму ухода за пациентом: обеспечивают пострадавшему покой, освобождают дыхательные пути от давящей одежды, укрывают тёплым одеялом. Следите, чтобы во время приступов заболевший принял комфортное положение. Если он не в состоянии повернуться, следует оказать помощь, повернув голову на бок. Важный элемент по уходу за больным – отпаивание водно-солёными растворами для предотвращения обезвоживания организма.

Сильная рвота у ребёнка

Если у ребёнка началась сильная рвота, нельзя его оставлять одного. Существует риск удушья. Состояние вызывает обезвоживание организма, опасное в детском возрасте. Для предупреждения обезвоживания малышу после приступов рвоты дают питье: негазированную минеральную воду, солено-сладкий водный раствор. Натуральные соки, молоко навредят ослабшему организму, вызывают вдобавок к тошноте диарею. дают по назначению врача. Организм очищается от вредных веществ, принудительное прекращение рвоты вызовет заражение токсинами.

Первая помощь при рвоте у ребёнка

Тактика оказания помощи ребёнку схожа с действиями взрослому человеку. Малыша укладывают в горизонтальное положение, голову приподымают и поворачивают в бок. Таз ставят к подбородку. Повязывают салфетку, чтобы малыш в процессе не запачкался. После приступа поласкают или протирают влажной салфеткой рот, убирают вырванную жидкость, проветривают помещение. За больным малышом нужен постоянный присмотр взрослых. Если ребёнку не оказать первую помощь, есть вероятность аспирации массами.

Вызов врача домой обязателен в случаях, если малыш получил травму головы, в массе присутствует примесь крови, тошнота сопровождается высокой температурой, острая боль в брюшной полости сопровождает приступы. До приезда скорой при высокой температуре сбивают её лекарствами, Ибуфен – хорошее средство для этого. Сильную боль в животе снимают активированным углём в сочетании с Дротаверином. При травмах нельзя двигаться, ребёнок находится в горизонтальном положении до приезда скорой. Дождавшись, врача ознакомляют со рвотными массами малыша.

Цель достигнута: проблема решена, и малыш пошёл на поправку, далее восстанавливают организм после встряски. Назначается диета для восстановления работоспособного состояния организма. Включаются продукты:

• жидкие, полужидкие каши на воде – готовятся из риса, овсяных хлопьев, гречки;
• запечённые или варёные фрукты, овощи;
• компоты из сухофруктов;
• пареное нежирное мясо в виде котлет;
• банан свежий;
• мёд натуральный небольшими порциями;
• кисель;
• суп на овощном или мясном бульоне.

Приготовленные таким образом продукты обволакивают желудок тонкой защитной плёнкой, оберегают от заражения патогенными бактериями. Мёд богат витаминами, микроэлементами, полезный ослабленному при рвоте организму. Бульоны при оперативном вмешательстве рекомендуется принимать мелкими глотками. Мясные блюда восстановят силы. Рекомендуется кормить больного маленькими порциями через 2-3 часа, чтобы не перегружать состояние больного организма пищей.

Во время восстановительной диеты запрещено принимать в пищу жареные продукты, свежие овощи и фрукты, за исключением банана. Тяжёлые для усвоения жирные сорта мяса, консервированные продукты питания, копчёные и сыровяленые колбасы. Они вызовут несварение желудка и необратимые последствия для организма. Привычные продукты вводятся постепенно через неделю после выздоровления.

Данные правила следует соблюдать как детям, так и взрослым заболевшим людям. Они помогут восстановить ослабший организм и спасти жизнь человека. Жизнь и здоровье чаще зависят не от врача, а от близких людей, находящихся рядом.

Закрытие дыхательных путей - относительно частый вид механи­ческой асфиксии, что происходит при локализации мягких предметов (ткань, бумага, вата) в ротовой полости с ее заполнением, в носоглотке с закрытием просвета входа в гортань - так называемый кляп. В просвет дыхательных путей попадают различные твердые предметы - куски пищи, зубные протезы, пуговицы, горошины, части детских игрушек и др. Они, как правило, закупоривают просвет голо­совой щели, что и служит препятствием для свободного прохождений воздуха. При аспирации рвотных масс они закрывают просвет дыхатель­ных путей, включая и мелкие бронхи. Такой вид механической асфик­сии возникает при ряде заболеваний, сопровождающихся нарушением глоточного рефлекса, при сильном алкогольном опьянении, а также мо­жет встретиться и в клинических условиях, когда рвотные массы попадают в просвет дыхатель­ных путей при неправильной даче наркоза и одновремен­ном западении языка.

Механизм развития ас­фиксии при закрытии дыха­тельных путей различными предметами и жидкостями принципиально одинаков, но в зависимости от воздействия инородных предметов на отдельные участки дыхатель­ных путей и глубину их проникновения присоединяются факторы, ко­торые непосредственно оказывают влияние на генез наступления смерти. При попадании в дыхательные пути инородных тел смерть может произойти от асфиксии (закрытие дыхательных путей) или от шока, вследствие раздражения слизистых оболочек (гортани, трахеи, бронхов), что приводит к рефлекторной остановке сердца. От шока смерть наступает очень быстро, в считанные секунды, при асфиксии наблюдаются все выше описанные стадии, которые длятся 5-6 минут.

При введении мягких предметов в полость рта и закрытии просвета входа в гортань, развивается патофизиологическая картина, соответст­вующая обычному течению асфиксии с выраженными асфиктическими признаками. При попадании в дыхательные пути твердых тел также развиваются признаки, характерные для острой гипоксии. Крупные ино­родные предметы обычно не проникают дальше голосовой щели горта­ни, но вызывают резкое раздражение ветвей верхнегортанного нерва и, как следствие - рефлекторный спазм голосовой щели, что и приводит к смертельному исходу. Особенно важную роль в генезе смерти играет рефлекторное воздействие при попадании в дыхательные пути инород­ных тел у детей. В дыхательные пути могут аспирироваться мелкие предметы (пуговицы, шарики, горошины), закупоривающие бронхи со­ответствующего диаметра, что вызывает образование эмфиземы отдель­ных долей легких. Иногда инородные предметы, располагаясь свободно в трахее и крупных бронхах, в стадии одышки могут перемещаться. Движение инородных предметов раздражает окончания нижнегортан­ного нерва и нервов трахеи, а также нервов, иннервирующих бронхи, что приводит к возникновению резкого спазма голосовой щели с последующим развитием острой асфиксии. У людей пожилого возраста раз­дражение верхнегортанного нерва инородными предметами может при­вести к быстрой остановке сердца в начале развития асфиксии.

Асфиксия может развиться при попадании рвотных масс в просвет дыхательных путей. При большом количестве рвотных масс прекраща­ется доступ воздуха в легкие, причем мелкие и мельчайшие бронхи ока­зываются закупоренными кусочками пищи. При относительно неболь­шом количестве рвотных масс, попавших в дыхательные пути, одним из ведущих моментов в генезе наступления смерти является рефлекторные спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов тра­хеи и бронхов. Спазм голосовой щели приводит к повышению внутри легочного давления, что способствует глубокому проникновению пище­вых масс в мелкие и мельчайшие бронхи.

Диагностика смерти, наступившей от закрытия дыхательных путей, в большинстве случаев не представляет больших затруднений. Наличие мягких предметов, заполняющих полость рта, указывает на конкретный вид механической асфиксии. При этом могут наблюдаться участки осаднений на коже вокруг рта и слизистой губ, которые образуются при вве­дении инородных предметов в ротовую полость. Мягкое небо обычно оказывается прижатым к задней стенке носоглотки. При исследовании просвета гортани, трахеи и крупных бронхов обнаруживаются различ­ного рода инородные предметы; иногда можно видеть поврежденный эпителий с участками кровоизлияний в области голосовых связок. Ги­перемия слизистых трахеи и бронхов при наличии единичных твердых тел в их просвете также подтверждает смерть от обтурации. Обнаруже­ние пищевого содержимого на всем протяжении дыхательных путей сви­детельствует о задушении рвотными массами. Легкие при этом эмфизематозно расширены, неравномерно бугристы, на ощупь определяются твердые мелкие включения. На разрезе легких из мелких бронхов вы­текают и выделяются при надавливании пищевые массы. В крупных бронхах, трахее, полости рта, пищеводе и желудке обнаруживается идентичное пищевое содержимое.

Нужно иметь в виду, что оказание медицинской помощи с примене­нием искусственного дыхания, сопровождающегося давлением на об­ласть груди и живота (особенно при переполненном пищей желудке) может вызвать перемещение пищевого содержимого из желудка в пище­вод, а затем и затекание его в верхние дыхательные пути. Такое же явление иногда наблюдается при выраженном гниении трупа. В этих случаях пищевые массы обнаруживаются только в трахее и крупных бронхах. Какие-либо признаки раздражения слизистых верхних дыха­тельных путей отсутствуют.

При извлечении внутренних органов из грудной полости необходи­мо соблюдать осторожность, так как эксперт, сдавливая рукой органы шеи, может искусственно протолкнуть случайно попавшее пищевое со­держимое из трахеи в просвет бронхов среднего и мелкого калибра, что может привести к ошибочному суждению о якобы прижизненной их ас­пирации.

Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживаются на одежде, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроиз­вольных глотательных движений песок, зерна часто можно видеть в пи­щеводе и желудке. В дыхательных путях имеется большое количество "сыпучих тел, которые при активной аспирации закупоривают мелкие и мельчайшие бронхи, а отдельные мелкие частицы (песок и др.) обна­руживаются даже в альвеолах, что подтверждается микроскопическими исследованиями легочной ткани. Легкие эмфизематозно вздуты, на ощупь и на разрезах определяется хорошо выраженная крепитация.

22 февраля 2007 года с 8:30 до 12:00 в помещении морга областного бюро судебно-медицинской экспертизы при ясной погоде и электрическом освещении на основании направления УУМ Московского РОВД г. Рязани лейтенанта милиции Вакуйкина А.Д. мною, Ивановай М.П. студенткой Рязанского государственного медицинского университета V курса, лечебного факультета, группы №.1, произведено вскрытие трупа Ипатько П.А. 1954 года рождения для определения причины смерти, давности наступления смерти, наличия телесных повреждений на трупе, наличия алкоголя в крови.

При вскрытии присутствовали студенты Рязанского государственного медицинского университета V курса, лечебного факультета, группы №,санитар морга Лагутин.

Обстоятельства дела.

Из направления: «…труп Ипатько Е.Д. 1954 года рождения обнаружен 21.02.07 на ул. Каляева, д.111…денег и ценностей не обнаружено».

Наружное исследование.

С трупа снято: чёрная куртка с серым меховым воротником и подкладкой в крупную синюю клетку;

чёрная, спортивная, полушерстяная шапка с красной вышитой

надписью «Reebok»;

чёрные валенки;

тёмно-синие джинсы;

тёмно-синие спортивные брюки с белой вышитой надписью

«Adidas»;

полушерстяной фиолетовый свитер машинной вязки с красными

полосками на воротнике;

полушерстяной коричневый свитер машинной вязки;

полушерстяной серый свитер машинной вязки;

рубашка чёрная, хлопчатобумажная, армейского типа;

носок полушерстяной, чёрный;

носок полушерстяной, коричневый;

трусы тёмно-синие, хлопчатобумажные.

Вся одежда поношенная, грязная.

Труп мужчины на вид 50-55 лет, среднего (нормостенического) телосложения, удовлетворительного питания, длиной тела 167см. Труп на ощупь холодный. Трупное окоченение хорошо выражено во всех исследуемых группах мышц. Трупные пятна бледно-фиолетовые, обильные, разлитые, расположены по задней и передней поверхностях тела, при надавливании не бледнеют. На их фоне определяются множественные точечные и мелкопятнистые кровоизлияния темно-красного цвета с синюшным оттенком. Кожные покровы волосистой части головы, лица, шеи, туловища и конечностей без видимых повреждений.Лицо одутловатое, синюшное. Глаза закрыты, слизистые век бледные, с множественными точечными темно-краснымикровоизлияниями. Роговицы мутноватые, зрачки равновеликие, диаметром около 0.4см. Кости и хрящи лицевой части черепа на ощупь целые. Носовые ходы и наружные слуховые проходы свободны. Рот полуоткрыт, переходная кайма губ розово-синюшная. На верхней и нижней челюстях большинство зубов отсутствует, лунки их сглажены.Шея соразмерна туловищу. Грудная клетка симметрична, живот запавший. Половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Яички опущены в мошонку. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг него не опачкана.

Внутреннее исследование.

Мягкие ткани шеи, груди и живота без кровоизлияний. Толщина слоя подкожной жировой клетчатки передней стенки грудной клетки 1см, живота – 1,5см. Органы в серозных полостях расположены правильно, в брюшной, в грудной полостях, постороннего содержимого нет. Петли кишечника умеренно вздуты. Червеобразный отросток длиной 12см, диаметр его основания около 1,5см. В мочевом пузыре следы мутноватой, белесоватой мочи. Слизистая оболочка его бледно-серая. Пристеночная брюшина тонкая, гладкая, без кровоизлияний. Пристеночная плевра шероховатая, бледно-серая, без кровоизлияний. Язык обложен беловатым налётом, сосочки слизистой хорошо различимы. Мышцы языка на разрезе серовато-коричневые, без кровоизлияний и рубцов. Доли щитовидной железы симметричные, размерами 4,8*2,5*1,5 см каждая, перешеек хорошо различим. Ткань железы на разрезе светло-коричневая, мелко зернистого строения. Аорта и её крупные ветви с единичными, мелкими, плотными, желтоватыми бляшками. Внутренняя оболочка сосудов светло-жёлтая. Просвет пищевода свободно проходим, слизистая его синюшная, полнокровная, с продольной складчатостью. Подъязычная кость и хрящи гортани целы, окружающие их мягкие ткани без кровоизлияний. Вход в гортань свободен.

В просвете трахеи и крупных бронхов обнаруживается прозрачная жидкость с примесью мелких, рыхлых, беловатых цилиндрических тел длиной около 0,7 см, толщиной около 0,2 см, по виду напоминающих варёную вермишель. Слизистая дыхательных путей бледно-серая. Лёгочная плевра тонкая, бледно-серая, без кровоизлияний. На поверхности правого лёгкого между верхней и средней долями имеются единичные, точечные темно-красные кровоизлияния (Пятна Тардье). Ткань лёгких равномерно вздута, на разрезе тёмно-красная, с поверхности разреза стекает большое количество пенистой, тёмно-красной жидкости.

Надпочечники листовидные, с серовато-жёлтой корой и коричневато-серым мозговым слоем. Правая почка массой 150 г, размеры её – 12*6,5*3 см, левая почка массой 160г, размерами – 11*7*4 см. Капсулы почек тонкие, гладкие, снимаются легко, обнажая гладкие поверхности. Ткань почек на разрезе серовато-коричневая, границы между слоями чёткие. Чашечки и лоханки свободны. Слизистые оболочки ихбледно-серые,безкровоизлияний.Селезёнка массой40 г, её размеры – 9,5*5*1 см. Ткань её на разрезе красно-бурая, без соскоба. Капсула тонкая, морщинистая.

В желудке содержится около 300 мл прозрачной беловатой жидкости с примесью мелких, рыхлых, беловатых цилиндрических тел длиной около 0,7 см, толщиной около 0,2 см, по виду напоминающих варёную вермишель. Слизистая желудка бледно-серая, складчатость сглажена, вход и выход свободно проходимы. Поджелудочная железа длиной 18см, ширина головки её 4 см, тела – 2см, толщина – 1,2 см. Желчные пути свободно проходимы. В желчном пузыре содержится около 15 мл жидкой, желто-зелёной желчи, слизистая оболочка его бархатистая. Печень 1300г, глиссонова капсула тонкая, гладкая. Ткань органа на разрезе светло-коричневая, полнокровная. Содержимое и слизистая оболочка кишечника соответствуют его анатомическим отделам.

В сердечной сорочке обнаружены следы прозрачной, желтоватой жидкости. Сердце – 350г, в полостях его содержится жидкая тёмно-красная кровь. Клапаны тонкие, эластичные, без наложений и изъязвлений. Мышца сердца на разрезе серовато-коричневая с очагами неравномерного кровенаполнения. Толщина миокарда стенки левого желудочка – 1,2см, правого – 0,2см, перегородки – 1,0см. Коронарные артерии с мелкими, единичными, желтоватыми бляшками, суживающими просвет менее, чем на одну треть. Грудина, ключицы, рёбра, позвоночник и кости таза целы. Кости конечностей на ощупь целы.

Мягкие ткани волосистой части головы без кровоизлияний. Твёрдая мозговая оболочка плотно сращена с костями черепа, синусы его полнокровны. Мягкая мозговая оболочка полнокровна, отёчна, борозды мозга сужены, извилины уплощены, полушария симметричны. Ткань мозга на разрезе с чётким рисунком строения серого и белого вещества, влажная, блестящая, липнет к ножу. Желудочки растянуты, заполнены прозрачной, бесцветной жидкостью. Сосудистые сплетения отёчны. Сосуды основания мозга с тонкой, эластичной стенкой, внутренняя оболочка артерий серовато-желтоватая. Кости свода и основания черепа целы. Толщина лобной кости 0,5см, затылочной – 0,7см.

Для судебно-химического исследования взята кровь и моча с целью определения этилового спирта, а также стенка мочевого пузыря с целью определения наркотических веществ.

Для судебно-биологической исследования взята кровь с целью определения групповой принадлежности.

Для судебно-гистологического исследования взяты кусочки внутренних органов: головного мозга, лёгких, сердца, печени, почек, селезёнки, бифуркационный лимфоузел.

Кровь взята и направлена в лабораторию РОККВД на ИФА.

Судебно-медицинский диагноз.

Основное: асфиксия от закрытия дыхательных путей рвотными массами: в просвете трахеи и крупных бронхов – рвотные массы, пятна Тардье под легочной плеврой, слизистые век с множественными точечными темно-краснымикровоизлияниями, легкие равномерно раздуты,

Осложнения: отёк лёгких, отёк-набухание головного мозга,

Сопутствующие: незначительно выраженный атеросклероз аорты и коронарных артерий.

Судебно-медицинский эксперт

Заключение.

Смерть Ипатько Е.Д 1954 года рождения наступила вследствие асфиксии от закрытия дыхательных путей рвотными массами.

При исследовании трупа каких-либо телесных повреждений не обнаружено.

Судебно-медицинский эксперт