Огнестрельное ранение брюшной полости. Ранения живота. Открытые повреждения — ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. Повреждения почек и мочеточников

Вы когда-нибудь задумывались над тем, как это - почувствовать огнестрельное ранение? Что происходит с телом, когда пуля пробивает кожу, рвет мышцы, дробит кости? Огнестрельное ранение значительно отличается от любых других видов ран. Входное отверстие моментально окружается зоной некроза, восстановить ткани уже невозможно. И, к сожалению, из года в год шансы нарваться на пулю вырастают даже у обычного человека..

В большинстве случаев пуля не проходит сквозь тело жертвы насквозь. Встретив на пути кость, она начинает рикошетить, нанося еще больший урон.

Женская доля

Женщины, получившие тяжелые ранения, выживают на 14% чаще мужчин. Ученые полагают, что это может быть связано с негативным воздействием мужских половых гормонов на травмированную иммунную систему.

Жизнь или смерть

Вероятность выживания после огнестрельного ранения зависит от нескольких факторов. Имеет значение местоположение раны, уровень потери крови и как быстро пострадавшего доставят в больницу. В целом, за последние четверть века при огнестрельных ранениях выживает на 40% больше людей, чем раньше.

Выстрел в голову

При выстреле в голову пуля пролетает сквозь мозг так быстро, что ткани не рвутся, а будто бы расталкиваются в стороны. Впрочем, результат все равно одинаков.

Сторона тела

Сторона тела при ранении также имеет большое значение. Выстрел в левую сторону вызывает значительное кровотечение, тогда как ранение правой стороны кровоточит в меньшей степени. Просто здесь более низкое давление.

Кровотечение

Чаще всего смерть раненного наступает в результате кровотечения, а не в результате самого ранения. То есть, если бы врачи успевали на место происшествия в 100% случаев, то большинство смертей удалось бы предотвратить.

Инфекции

Хуже всего будет ранение в живот. Врачам придется очень постараться, чтобы спасти жертву, а затем надежно купировать последствия. Поврежденный желудок, или кишечник начинают распространять инфекцию моментально.

Траектория

Выстрел сзади в затылок действительно оставляет человеку шанс выжить. В то же время выстрел в голову с боку гарантированно летален. Это потому, что пуля летящая по прямой траектории обычно разрушает только одно полушарие мозга, а вот выстрел сбоку уничтожит оба.

Ударная волна

Соприкасаясь с телом пуля порождает ударную волну, распространяющуюся со скоростью 1565 м/с. Затем кинетическая энергия снаряда передается тканям, провоцируя возникновение продолжительных колебаний, разрушающих ткани.

Калибр и ранения

Ранение пулей калибра 7,62х39мм из АКМ будет менее опасно, чем ранение калибром 5,45х39 - пуля из АК74 начнет кувыркаться при входе в ткани и нанесет гораздо большие повреждения.

Доклад «Ранения и травмы живота», представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» в Санкт-Петербурге.

В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии ( , эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы.

Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими .

Проникающие ранения живота бывают касательными , слепыми и сквозными . При непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

По виду поврежденных органов ранения и механические травмы живота могут быть без повреждения органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов - продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить направление раневого канала по локализации входных и выходных отверстий. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно производится рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

живота (FAST — Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений живота

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, используются инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота : исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая .

Исследование раны зажимом является самым простым методом и при правильном применении позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого.

Техника исследования раны зажимом : в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности нанесения дополнительного повреждения. В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (т.е. ревизия) раны брюшной стенки. Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается - повреждена париетальная брюшина или нет.

Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот).

Показания к применению лапароцентеза:

• – множественные ранения брюшной стенки;
• – локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
• – в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым;
• – при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими огнестрельными ранениями живота).

Техника лапароцентеза по методике В.Е. Закурдаева.

Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперед к острию для предупреждения излишне глубокого введения троакара). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка с отверстиями на конце. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по катетеру ничего не выделяется, он последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация раствора шприцем.

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость для введения трубки осуществляется через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на трубке, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж . Введенная в малый таз трубка временно фиксируется к коже, по ней в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого трубка наращивается через переходник другой длинной прозрачной трубкой и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости и динамического наблюдения. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10000х1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию , а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения — лапаротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (таблица 1, 2 Приложения). При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» . В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного в полость малого таза.

Только при невозможности исключить проникающий характер ранения живота этими методами допустимо выполнение диагностической (эксплоративной) лапаротомии .

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений живота является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота , а лапаротомия является оперативным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях (по ходу раневого канала).

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением по неотложным показаниям.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной является средне-срединная лапаротомия, т.к. она позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранения живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения . Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех внутрибрюшных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка, мочевой пузырь) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов: 1-й ряд накладывается через все слои рассасывающейся нитью, 2-й - серо-серозные швы из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к установке тампонов в брюшную полость при ранениях живота крайне ограничены:

• – неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);
• – неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения инфекционного процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются , антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с установкой (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике МХЛ или «damage control»), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных кровеносных сосудов живота встречаются у 7–11,0% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно повреждаются органы живота, а у 75,0% раненных в живот имеются также сочетанные ранения иной локализации.

Состояние большинства раненых этой категории (79,8%) тяжелое либо крайне тяжелое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14,0% из этих раненых не превышает 1 л, у 41,0% она варьирует от 1 до 2 л и у 45,0% раненых - превышает 2–2,5 л.

При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике у раненого осуществляется временное - до 20–30 мин - сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе (пальцами, тупфером или сосудистым зажимом) для предупреждения необратимой кровопотери (Degiannis E., 1997). Этот маневр производится доступом через малый сальник после мобилизации левой доли печени (с отведением кверху и латерально) и оттягивания желудка книзу. Пищевод и параэзофагеальная клетчатка отводятся пальцами, что позволяет нащупать аорту.

В большинстве случаев такого пережатия аорты бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезенки или поджелудочной железы, ранения сосудов брыжейки).

В специализированных многопрофильных центрах для временного гемостаза из крупных сосудов живота может эффективно применяться метод временной эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены) требует применения специальных технических приемов.

Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей осуществляется ротация внутренних органов вправо : пересекается селезеночно-почечная связка, затем рассекается париетальная брюшина (от селезеночного изгиба ободочной кишки по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки). Эти образования тупо отслаиваются в медиальном направлении над левой почкой.

При таком забрюшинном доступе становится доступной вся брюшная аорта и ее основные ветви (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия, подвздошные артерии).

Если аорта ранена ниже инфраренального отдела, то проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут чрезбрюшинным доступом после отведения тонкой кишки вправо, поперечно-ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево. Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, двенадцатиперстная кишка мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа - левая почечная вена, пересекающая аорту спереди.

Доступ к инфраренальному отделу нижней полой вены осуществляется после ротации внутренних органов влево : путем рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки. Затем отслаиваются и отводятся медиально над правой почкой слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки.

При необходимости выделения супраренального отдела нижней полой вены производится также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с внутренней ротацией двенадцати- перстной кишки и головки поджелудочной железы либо может понадобиться срединная стернотомия и рассечение диафрагмы.

Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены, а также печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям с летальностью 69,2% и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. печеночной артерии и воротной вены.

В этом случае показана остановка кровотечения тугой тампонадой раны для осуществления тактики МХЛ или «damage control». При неэффективности тампонады производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом временного гемостаза для устранения повреждений проксимальных отделов нижней полой вены и печеночных вен.

Эффективным и безопасным методом временного гемостаза при повреждении супраренального отдела нижней половой вены является ее эндоваскулярная окклюзия двухбаллонным зондом с сохранением кровотока, введенным через большую подкожную вену бедра.

Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой после обеспечения проксимального контроля гемостаза путем отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния, значительные технические трудности), а также при реализации тактики МХЛ или «damage control» допустима перевязка верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения в нее почечных вен), а также одного из трех основных притоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). В случае перевязки печеночной артерии или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться запланированная релапаротомия (лучше видеолапароскопия) как «операция второго взгляда» для контроля над состоянием ишемизированных участков органов живота. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов.

Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе выше впадения почечных вен (как и перевязка аорты) несовместима с жизнью. Перевязка одной из печеночных вен, как правило, отрицательных последствий не вызывает.

По проанализированному нами опыту лечения 206 раненых с повреждением 275 крупных кровеносных сосудов живота летальность составила 58,7%, в т.ч. более половины раненых (59,0%) умерли от кровопотери в ходе операции и в течение 1-х сут. после нее. Характер хирургического вмешательства на сосудах был следующим: у 45,8% раненых выполнена перевязка сосудов или тугая тампонада раны; восстановление проходимости сосудов достигнуто в 28,8% случаев (боковой шов - 11,5%, циркулярный шов - 10,1%, пластика сосудов - 7,2%). Одним из перспективных методов временного интраоперационного гемостаза является эндовазальная баллонная окклюзия .

В связи с крайне тяжелым состоянием раненых и продолжающимся профузным интраоперационным кровотечением в четверти случаев вмешательств (25,4%) операция сводилась к попыткам временной остановки кровотечения с наступлением летального исхода на столе. У 92,0% раненых, выживших после оперативного вмешательства, развились тяжелые осложнения в т.ч. в 18% случаев потребовавшие выполнения релапаротомии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом.

В критических ситуациях при обширных повреждениях печени с целью гемостаза применяется временное сдавление печени, тугая тампонада или гепатопексия (1,7%) - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При поверхностных мелкоосколочных ранениях без признаков кровотечения шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При обширных повреждениях органа выполняется атипичная резекция печени (9,5%). В этом случае обязательна наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

В случае повреждения внепеченочных желчных путей хирургическая тактика определяется обширностью ранения и наличием повреждений других органов живота. При краевом ранении гепатикохоледоха достаточно произвести наружное дренирование протока через рану. При полном перерыве общего желчного протока, особенно в случае повреждения других органов живота и тяжелой сочетанной травмы, накладывается концевая гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При изолированной травме и стабильном состоянии раненого с полным перерывом гепатикохоледоха предпочтительным является первичное восстановление пассажа желчи в кишку наложением билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже.

Наиболее частые осложнения ранений печени - вторичные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы (1–9%), желчные свищи (3–10%), кисты печени, гемобилия и желчный перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений печени : непроведение быстрого временного гемостаза при профузном кровотечении из раны печени сдавлением печеночной ткани вокруг раны (и печеночно-двенадцатиперстной связки); попытки остановить кровотечение из глубины раневого канала ушиванием входного (и выход- ного) отверстия.

Летальность при ранениях печени достигает 12%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Повреждение селезенки при огнестрельных ранениях, как правило, является показанием к (97,0%). При выделении селезенки и наложении зажима на селезеночную ножку необходимо избегать повреждения хвоста поджелудочной железы.

В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или отрыва связок селезенки возможно ее ушивание (П-образными швами, с подшиванием пряди сальника на ножке) или применение физических методов гемостаза (3,0%).

Наиболее частые осложнения ранений селезенки - вторичные кровотечения и абсцессы левого поддиафрагмального пространства (5%). Спленэктомия у раненых старше 20 лет не сопровождается выраженным иммунодефицитом .

Ошибки при хирургическом лечении ранений селезенки : грубое выделение селезенки с повреждением окружающих тканей - особенно опасно повреждение хвоста поджелудочной железы и дна желудка; нерациональные попытки сохранить поврежденную селезенку.

Летальность при ранениях селезенки составляет 10%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением окружающих органов панкреатодуоденальной зоны.

При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях железы ушивание ее не требуется (71,3%). Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба обо- дочной кишки).

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой (5,9%). Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения у таких раненых оказываются более благоприятными.

При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с панкреатоеюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной раны.

При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объема повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство дренированием сальниковой сумки, назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

В послеоперационном периоде обязательно применение ингибиторов секреции железы (сандостатин либо октреотид) и ингибиторов ее ферментов (контрикал), направленных антибиотиков (абактал, метронидазол)

Наиболее частые осложнения ранений поджелудочной железы - образование панкреатических свищей (6%) и внутрибрюшных абсцессов (5%), посттравматический панкреатит, забрюшинная флегмона, аррозивное кровотечение, формирование псевдокист поджелудочной железы.

Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен желчи под париетальной брюшиной; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции поврежденной железы при крайне тяжелом состоянии раненого; неприменение в послеоперационном периоде сандостатина (октреотида).

Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 24%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка . Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция (1,5%).

Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

Наиболее частые осложнения ранений желудка - кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка : просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведет к несостоятельности шва; некачественный гемостаз, сопровождающийся желудочным кровотечением в послеоперационном периоде; невыполнение дренирования желудка зондом.

Летальность при ранениях желудка составляет 6%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении (70% всех операций при ранениях двенадцатиперстной кишки). Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки производится мобилизация кишки по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка, наложения обходного гастроэнтероанастомоза.

При обширном повреждении кишки дистальнее Фатерова сосочка производится следующее вмешательство: накладывается анастомоз между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки, дистальный конец двенадцатиперстной кишки заглушается. Для профилактики несостоятельности швов также производится отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания выходного отдела желудка.

Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика МХЛ. В ходе 1-го вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция.

Наиболее частые осложнения ранений двенадцатиперстной кишки - гастродуоденальное кровотечение, несостоятельность швов с формированием дуоденальных свищей и внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений двенадцатиперстной кишки : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции кишки, непроведения ревизии двенадцатиперстной кишки при пятнах желчи под париетальной брюшиной; невыполнение дренирования области повреждения кишки в забрюшинном пространстве и непроведение зонда в тонкую кишку для энтерального питания; нерациональная хирургическая тактика при обширных повреждениях кишки.

Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки достигает 30%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран (45,0%) или резекция участка кишки (55,0%). Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения - терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец в конец - 42,0% или бок в бок - 55,2%) определяется по выбору . ем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов.

В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей (2,8%).

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки . Показаниями к ее осуществлению являются:

• – множественный характер ранения кишки;
• – обширное повреждение брыжейки;
• – выраженные явления перитонита с парезом кишки.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому.

Наиболее частые осложнения ранений тонкой кишки - несостоятельность швов, острая , сужение области кишечного анастомоза с нарушением пассажа, формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений тонкой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края; неадекватная хирургическая обработка огнестрельных ран стенки кишки при их ушивании; формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведет к несостоятельности шва; ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией кишки вместо выполнения резекции участка кишки; невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии перитонита; послойное ушивание брюшной стенки при выраженном парезе кишечника, которое сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом.

Летальность при ранениях тонкой кишки достигает 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом (22,0%) допустимо только при небольших ее размерах (до 1/3 окружности кишки), ранних сроках операции (до 6 ч после ранения), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также повреждений других органов живота и тяжелой сочетанной травмы. Тем не менее следует учитывать, что до 40% операций ушивания огнестрельных ран ободочной кишки сопровождаются несостоятельностью швов.

Если указанные условия отсутствуют, выполняется либо выведение подвижного поврежденного участка кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (50,4%).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо (при перитоните) выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной (21,7%). Техника экстраперитонизации заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки ушитой поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения через 8–10 дней петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия (5,9%). Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением концевой илеостомы.

Операция на толстой кишке завершается обязательной ее декомпрессией путем девульсии (растяжения) ануса или введенным через прямую кишку толстокишечным зондом, при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов.

Наиболее частые осложнения ранений толстой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных абсцессов, перитонит, забрюшинная флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений толстой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края или забрюшинно расположенных участков; неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки или «проваливанию» колостомы; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки или наложения толстокишечных анастомозов при огнестрельных ранениях.

Летальность при ранениях толстой кишки достигает 20%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки встречаются у 5,2% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.

При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. После этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором от каловых масс. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанав- ливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.

Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений прямой кишки : неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки; отказ от формирования противоестественного заднего прохода; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки и наложения толсто- и прямокишечных анастомозов на неподготовленной кишке; неэффективное дренирование параректального пространства.

Летальность при ранениях прямой кишки составляет 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Повреждения почек встречаются у 11,9% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Хирургическим доступом к поврежденной почке является только срединная лапаротомия . Обнажение почки выполняется путем рассечения париетальной брюшины по Мэттоксу и поворота ободочной кишки вправо или влево соответственно.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (15,9%).

При более массивных ранениях (проникающих в лоханочную систему), особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки, показана нефрэктомия (77,0%).

П е р е д ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки! При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов и стабильном состоянии раненого возможно выполнение органосохраняющей операции - резекции полюса почки (7,1%), которая обязательно дополняется нефропиело- или пиелостомией.

Повреждения мочеточника встречаются у 1,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота, но часто поздно диагностируются - уже по факту появления мочи в отделяемом по дренажу, оставленному в брюшной полости (внимание привлекает необычно большое количество отделяемого).

При повреждениях мочеточника производится ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта или резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо его циркулярный шов на мочеточниковом катетере (стенте) с разгрузочной нефропиело- или пиелостомией, либо производится нефрэктомия.

Наиболее частые осложнения ранений почек и мочеточников - кровотечение, несостоятельность швов с образованием мочевых затеков и забрюшинной флегмоны, мочевые свищи, пиелонефрит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений почек и мочеточников : невыполнение ревизии почки при гематоме в ее области; неправильная ревизия почки через брыжейку кишки либо без предварительного контроля кровотечения из почечных сосудов; неэффективное дренирование паранефрального пространства; поздняя диагностика ранения мочеточника; чрезмерная мобилизация при ушива нии поврежденного мочеточника, ведущая к его стриктуре.

Летальность при ранениях почек достигает 17%.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота возникают при автоавариях, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей тяжелой черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (чаще при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и увеличением ЧДД. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы . Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость).

Закрытые повреждения почек сопровождаются бол ями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, котора я может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа от давления образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Во всех случаях обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (вы явление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете), к атетеризацию мочевого пузыря (при отсутствии самостоятельного мочеиспускания) с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Ориентировочное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз. УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота , что требует применения других методов исследования.

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограничений:

• — не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;
• — имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;
• — требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;
• — имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;
• — затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

О сновным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Единственная особенность — при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважом брюшной полости , поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество. Пороговым уровнем содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х10 12 , как при ранениях, а 100 000х10. 12

Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости (содержание эритроцитов в лаважной жидкости более 750 000х1012 является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и считается основанием для выполнения лапаротомии). При содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия.

Хирургическое лечение повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

При разрывах печени , в зависимост и от тяжести повреждения паренхимы, применяется ее ушивание либо атипичная резекция (лучше с тампонадой прядью большого сальника). Обширные повреждения печени с повреждением крупных сосудов могут потребовать применения тугой тампонады в рамках тактики МХЛ. При инерционных разрывах связок с небольшими надрывами селезенки следует попытаться обеспечить гемостаз прошиванием или (лучше) коагуляцией и сохранить орган. Разрывы брыжейки кишки могут сопровождаться выраженным кровотечением, а при обширных отрывах кишки - некрозом ее стенки. Наличие таких разрывов брыжейки при закрытой травме живота свидетельствует о значительном травмирующем воздействии. Забрюшинные гематомы , выявленные при лапаротомии, подлежат обязательной ревизии за исключением случаев, когда они исходят из области переломов костей таза.

ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

При крайне тяжелых ранениях и травмах живота с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественным повреждением внутрибрюшных органов и массивной кровопотерей, тяжелыми нарушениями гомеостаза: выраженный ацидоз (рН менее 7,2), гипотермия (температура тела менее 35°С), коагулопатия (РТ более 19 с и/или РТТ более 60 с) для спасения жизни раненого предпринимается тактика МХЛ или «damage control», которая применительно к повреждениям живота обозначается как сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (СЛ–ПР).

Конкретизировать показания к тактике СЛ-ПР при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ–ХТ (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ХТ - хирургическая тактика), которая была разработана на основе статистического анализа результатов лечения 282 раненных в живот.

Шк а л а ВПХ–ХТ для огнестрельных ранений живота

При значении индекса шкалы 13 баллов и более вероятность летального исхода составляет 92%, поэтому показана сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией.

Методика выполнения 1-го этапа тактики СЛ–ПР при ранениях и травмах живота заключается в следующем. Обеспечивается быстрый временный гемостаз путем перевязки сосуда, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения).

Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины.

Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением зажимов (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость может отграничиваться от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки.

Применение тактики СЛ–ПР у 12 раненых с крайне тяжелыми ранениями живота на Северном Кавказе позволило снизить летальность с 81,3 до 50%.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Все лапароскопии подразделяются на диагностические и лечебные . Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тыс в 1 мм3. При количестве эритроцитов свыше 750 тыс в 1 мм3 показана неотложная лапаротомия.

Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях у раненых . Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, да же при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.

Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях у раненых. Основными видами операций являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание небольших ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и неинтенсивном капиллярном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.

Спленэктомия . Положение раненого на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10-мм и 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.

Ушивание раны диафрагмы. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости: 1-й шов- держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рана последовательно ушивается Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом: 1-й ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, 2-й ряд - серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочноободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа «веер», осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

Оперативные вмешательства лапароскопическим способом были выполнены 104 раненым и пострадавшим. Во всех случаях алгоритм диагностики повреждений органов живота включал выполнение лапароцентеза с перитонеальным лаважем по оригинальной методике. Доля диагностических лапароскопий составила 52,8%, частота конверсий - 18,6%. Частота переходов на лапаротомию изменялась в зависимости от вида травмы. Так, при пулевых ранениях она составила 28,6%, осколочных - 16,7%, колото-резаных - 31,3%, а при закрытых травмах - 27,3%.

В результате диагностических вмешательств удалось исключить проникающий характер пулевых и осколочных (по 18,1% соответственно) и в 20% - колото-резаных ранений, а также в 43,6% случаев - повреждение внутренних органов живота при закрытой травме. Наиболее частым видом лечебной лапароскопии была спленэктомия - 27,4% (11 при закрытой травме и 3 при осколочных ранениях). В остальных случаях лапароскопическим способом удалось коагулировать раны печени (3,7%), ушить раны диафрагмы и передней стенки желудка поровну по 5,5%, произвести холецистэктомию (3,7%) при отрыве желчного пузыря и в 11,1% случаев при повреждениях селезенки произвести остановку кровотечения с помощью аргонусиленной плазменной коагуляции.

Таким образом, в лечении пострадавших чаще применялись диагностические лапароскопии, что позволило более чем в половине случаев избежать напрасных лапаротомий.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит при ранениях и травмах является инфекционным осложнением, патогенетическую сущность которого составляет воспаление брюшины, развивающееся в результате повреждения органов (преимущественно полых) брюшной полости . В зависимости от распространенности инфекционного процесса перитонит может относиться к местным инфекционным осложнениям (ИО) , если воспаление брюшины имеет ограниченный характер, или к генерализованным ИО (абдоминальный сепсис), если инфекционный процесс распространяется на всю брюшину.

Современные взгляды на этиологию и патогенез перитонита, классификацию, диагностику, хирургическое лечение и интенсивную терапию изложены в практическом руководстве «Перитонит» под редакцией В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда и М.И. Филимонова (М., 2006).

Этиологическая классификация различает первичный, вторичный и третичный перитониты.

Первичный перитонит может осложнять течение туберкулеза, других редких инфекций и не встречается в хирургии повреждений.

Наиболее частый вариант - это вторичный перитонит , который объединяет все формы воспаления брюшины вследствие ранений и травм или деструкции органов брюшной полости либо после планового оперативного вмешательства.

Третичный перитонит развивается в послеоперационном периоде у раненых и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты и с присоединением к инфекционному процессу бактерий с низкой патогенностью или грибковой микробиоты. Эта нозологическая форма выделяется, если после адекватно выполненного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита и проведения полноценной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики и процесс воспаления брюшины приобретает вялотекущий, рецидивирующий характер.

В зависимости от распространенности перитонита выделяют две его формы: местный и распространенный . Местный подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный , когда процесс локализуется в одном из карманов брюшины. При этой форме перитонита задача операции - устранение источника перитонита, санация области поражения и предотвращение дальнейшего распространения процесса. При распространенном (разлитом) перитоните (поражение более двух анатомических областей брюшной полости) требуется обширная санация с многократным промыванием всей брюшной полости.

Клиническое течение перитонита зависит от характера воспалительного экссудата (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический или их сочетания ) и патологических примесей (желудочное и тонкокишечное содержимое, кал, желчь, моча ), поступающих из полых органов живота. Существенное значение имеет микробиологическая характеристика экссудата: асептический, аэробный, анаэробный или смешанный . Характер патологического содержимого брюшной полости определяет качественные различия в клиническом течении перитонита и существенно влияет на прогноз.

При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки и поджелудочной железы бурная клиническая картина в первые часы обусловлена развитием асептического (химического) перитонита . Удаление в короткие сроки агрессивного содержимого из брюшной полости создает благоприятные условия для прекращения патологического процесса.

Химическим по своей природе является также мочевой перитонит , возникающий при разрывах мочевого пузыря. Он протекает медленно, со стертой клинической симптоматикой, поэтому поздно диагностируется. Сходное клиническое течение имеет желчный и геморрагический перитонит .

При малой информативности неинвазивных методов исследования выполняется диагностическая лапароскопия , которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки перитонита (мутный экссудат, наложение фибрина на висцеральной брюшине истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого из поврежденных органов и другие патологические изменения) и определить степень его распространенности, а также в некоторых случаях ликвидировать источник перитонита, санировать полость брюшины и адекватно ее дренировать (лапароскопическая санация брюшной полости ).

Диагноз калового перитонита вследствие обильного загрязнения экссудата содержимым терминального отдела подвздошной или ободочной кишки определяет быстрое начало, яркую клиническую картину, тяжелое течение и неблагоприятные исходы анаэробного перитонита.

В настоящее время выделяют четыре фазы течения перитонита (с абдоминальным сепсисом и без):

1) отсутствие сепсиса;

2) сепсис;

3) тяжелый сепсис;

4) септический (инфекционно-токсический) шок.

А бд о м и н а л ь ны й сепсис имеет ряд отличительных особенностей, определяющих лечебную тактику:

• – наличие множественных, плохо отграниченных очагов деструкции, затрудняющих их одномоментную санацию;
• – длительное существование синхронных или метахронных инфекционно-воспалительных очагов;
• – средства дренирования или искусственного отграничения воспалительных очагов становятся источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;
• – сложность дифференциальной диагностики асептических форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, кишечных дис- бактериозов) и прогрессирования инфекционно-воспалительной деструкции тканей по мере развертывания клинической картины абдоминального сепсиса;
• – быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности и септического шока.

Частота посттравматического перитонита.

По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными, множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита составила 33,5%, абсцессов брюшной полости - 5,7% и забрюшинных флегмон - 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего хирургического вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита; 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости; 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания медицинской помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено

Последовательность операции при распространенном перитоните.

1. Доступ . Наиболее рациональным доступом, обеспечивающим максимальные обзор и удобство выполнения последующих этапов операции, является срединная лапаротомия . При необходимости доступ может быть продлен в верхней части с обходом мечевидного отростка слева, в нижней - разрезом до лонного сочленения.
2. Удаление патологического содержимого . По данным войны в Афганистане 1979–1989 гг., наряду с кровью и реактивным выпотом у 6,8% раненых в брюшной полости обнаружено желудочное содержимое, у 59,8% - содержимое кишечника, у 2,8% - моча, у 5,7% - желчь и у 1,0% - гнойный экссудат.
3. Ревизия органов брюшной полости выполняется последовательно с целью выявления источника перитонита.
4. Устранение или отграничение источника перитонита - наиболее важная и ответственная часть оперативного вмешательства. Во всех случаях вопрос о выборе способа операции решается индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки полого органа, степени его кровоснабжения, общего состояния раненого.

Н аложение швов и анастомозов полых органов противопоказано в условиях выраженного перитонита, сомнительного кровоснабжения, при тяжелом или крайне тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является обструктивная резекция полого органа с выведением приводящего конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего отдела кишки (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются ушивание и анастомозирование поврежденного начального отдела тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит от характера деструкции и степени кровоснабжения кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца.

При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах.

1. Санация брюшной полости осуществляется большими объемами теплого физиологического раствора, достаточными для механического удаления экссудата и всех патологических примесей.
2. Дренирование тонкой кишки показано при наличии резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, при дряблой, отечной, вяло перистальтирующей, с темными пятнами (субсерозные кровоизлияния) стенке кишки.

Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем постановки назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель - опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок.

Длительность дренирования тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут.

1. Дренирование брюшной полости . Традиционно подводятся одноили двухпросветные мягкие силиконовые дренажи к источнику перитонита и в наиболее отлогие места брюшной полости: полость малого таза, боковые каналы.
2. Закрытие лапаротомной раны . При прогнозировании благоприятного течения перитонита проводится послойное ушивание раны брюшной стенки. Если имеется парез кишечника, сопровождающийся висцеральным , с целью декомпрессии брюшной полости про- водится ушивание только кожи и подкожной клетчатки.

При вероятном неблагоприятном течении перитонита после однократной хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов.

Релапаротомия - повторное вмешательство на органах брюшной полости, обусловленное:

• – прогрессированием перитонита при не устраненном первичном источнике либо при появлении новых источников или третичном перитоните;
• – кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;
• – неэффективностью лечения синдрома кишечной недостаточности;
• – возникновением или осложнением течения сопутствующего заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства
• – осложнением, возникшим вследствие нарушения хирургической техники.

Принципы выполнения релапаротомии:

• – доступ – снятие швов с лапаротомной раны;
• – устранение причины повторного вмешательства на органах брюшной полости (некрсеквестрэктомия, остановка кровотечения, устранение спаечной непроходимости);
• – санация брюшной полости большими объемами (5-10 л) теплого физиологического раствора;
• – проведение кишечной декомпрессии;
• – редренирование брюшной полости;
• – закрытие лапаротомной раны. Способ его зависит от принятия решения о дальнейшей тактике ведения раненого: хирургическая обработка краев, послойное ушивание раны или ушивание только кожи и подкожной клетчатки при прогнозируемом благоприятном течении перитонита либо временное сведение краев раны при переходе к тактике запрограммированных релапаротомий.

Запрограммированная релапаротомия – повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности однократного хирургического вмешательства.

Показания к тактике запрограммированных релапаротомий:

• – невозможность устранения или отграничения источника перитонита при однократной хирургической коррекции;
• – тяжесть состояния раненого, не позволяющая выполнить необходимый полный объем первичного вмешательства;
• – состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
• – невозможность сведения краев лапаротомной раны из-за опасности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии;
• – разлитой фибринозно-гнойный или анаэробный перитонит.

П р ин ц ип ы выполнения запрограммированных релапаротомий :

• – этапное удаление или отграничение источника перитонита (некрсеквестрэктомии, выполнение отсроченных операций на полых органах и т.д.);
• – повторные санации брюшной полости теплым физиологическим раствором;
• – контроль проходимости и правильности стояния назогастроинтестинального зонда для кишечной декомпрессии;
• – коррекция способов дренирования брюшной полости;
• – временное сведение краев лапаротомной раны, определение необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков окончательного закрытия брюшной полости.

Интенсивная терапия распространенного перитонита (абдоминального сепсиса). Интенсивная терапия является обязательным компонентом программы лечения абдоминального сепсиса.

Основные направления интенсивной терапии

1. Профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности.
2. Направленная (аргументированная) анти-микробная терапия.
3. Активная и пассивная иммуноориентированная терапия.
4. Нутриционная поддержка (раннее энтеральное, полное парентеральное и смешанное пит ние).
5. Респираторная терапия (ИВЛ, ВВЛ, в т.ч. неинвазивная вентиляция легких, санационные ФБС).
6. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
7. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
8. Экстракорпоральная гемокоррекция.
9. Контроль и коррекция уровня гликемии.
10. Антикоагулянтная терапия.

Особым направлением интенсивной терапии является лечение синдрома кишечной недостаточности , который может клинически проявляться в виде пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При парезе кишечника проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная или физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника, динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости с использованием лабораторной и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8-12 ч служит показанием к релапаротомии.

При ранней спаечной кишечной непроходимости из лечебной программы удаляются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики кишечника. Показанием к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8-12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут.

К методам лечения синдрома кишечной недостаточности относится селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта , направленная на профилактику распространения и локальное уничтожение условно-патогенных бактерий кишечного микробиоценоза, а также выведение токсинов. Проводится она через установленный назогастральный или назогастроинтестинальный зонд путем введения комбинации препаратов:

• – тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут либо ципрофлоксацин - 1000 мг/сут;
• – полимиксин Е (колистин) или М - 400 мг/сут;
• – амфотерицин В - 2000 мг/сут;
• – флуконазол - 150 мг/сут.

Суточная доза разбивается на четыре введения. Длительность селективной деконтаминации составляет 7 сут и более в зависимости от динамики процесса.

Ранения живота. Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные

Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-реза­ные ранения. Течение их значительно легче, чем закры­тых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наи­более тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицирован­ная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы - непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К прони­кающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреж­дения внутренних органов. В среднем проникающие ра­нения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большин­стве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, по­чек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической дея­тельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота. Проникающие ранения живота редко бывают изо­лированными. Чаще встречаются сочетанные повреж­дения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота. При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании по­вреждения того или иного органа живота, а в установ­лении показаний к неотложному оперативному вмеша­тельству. При всех условиях фактор времени играет ре­шающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.

Повреждения органов живота разнообразны по ха­рактеру, локализации и объему поражения, что обус­ловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.

Шок-характерное состояние больного с повреж­дением органов живота. Он наблюдается ib 72% про­никающих ранений живота. Однако шок может отсут­ствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота ко­леблется в довольно широких "пределах. Кроме характе­ра самого ранения, вида транспорта, длительности тран­спортировки и сроков поступления в лечебное учреж­дение, "большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получе­ния травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма "на травму, клиническое течение повреж­дения и эффективность лечебных мероприятий.

Кровотечение имеет огромное значение в тече­нии шока. перитонита, а следовательно, и в "исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

При обширных разрушениях паренхиматозного орга­на и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмеча­ется резкая бледность, холодный.пот, судорожные по­дергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутрен­него кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока кро­ви, сокращения периферических артерий и вен с моби­лизацией крови, из депо и «поступления тканевой жид­кости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восста­навливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и "числа эритро­цитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42-46%, а плазма--54-58% объема крови. Опреде­ление объема эритроцитов и удельного веса крови име­ет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере "наступают быстро. Через 4-6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетель­ствует о степени кровопотери.

Перитонит- развивается в той или иной (степе­ни при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.

Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состоя­ния и поведения.

Симптомов, с абсолютной достоверностью указываю­щих на повреждение органов живота, нет. Диагноз ус­танавливается на основании оценки общих и местных симптомов.

Симптомы повреждения органов живота многочис­ленны. Они могут быть разделены на две группы. К пер­вой группе относятся первоначальные симптомы пора­жения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе - симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

Ранние симптомы поражения брюшины объединяют­ся всиндром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие.крови в ампуле является не­сомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут на­носиться осколками разбитых тазовых костей. Пальце­вым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосред­ственной близости к стенке кишки, "или перфорирую­щие ее.

Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития дру­гих симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма - акт мгновенный. Она воспринимается ча­ще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли разви­ваются несколько позднее и могут быть очень интенсив­ными. В состоянии шока, а также при кровопотере вос­приятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симп­том. Постепенно прогрессирующие боли с несомнен­ностью говорят о проникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служат наиболее вер­ными признаками для оценки общего состояния постра­давшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60-80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нара­стает. Еще более важным симптомом для оценки состоя­ния раненого является степень наполнения пульса; пол­нота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрес­сирующее уменьшение наполнения пульса свидетельст­вует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в ми­нуту, может быть расценено как благоприятный про­гностический признак.

Большая частота пульса - признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим про­гностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом пораже­нии или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизи­стой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кро­вотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсут­ствие ее может "служить признаком проникающего ране­ния. Более точным является рентгенологическое иссле­дование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диаф­рагмы является почти правилом.

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содер­жимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симп­том наблюдается при повреждениях печени и селезен­ки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тог­да, когда повреждение органов живота не вызывает ни­каких сомнений. Задержка стула и газов при перито­ните является весьма существенным симптомом, но позд­ним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие па­ралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6-18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

Наличие крови в моче является несомненным при­знаком ранения мочевых путей. При закупорке моче­точника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из.раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

Во всех случаях, когда клинические признаки недо­статочны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть раз­решены тремя путями: наблюдением, хирургической об­работкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоя­нием пострадавшего может разрешить вопросы диагно­стики и оценить состояние. Однако опасности выжида­ния преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нель­зя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностью для решения вопросов диаг­ностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Одна­ко практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко те­ряется, что может привести к ошибочной диагно­стике.

Наиболее верным способом разрешения диагностиче­ских сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточ­ной длины, только при этом условии она становится наи­более достоверной и наименее травматичной.

Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота

Повреждения органов брюшной полости служат абсо­лютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являют­ся конкурирующими диагнозами, заставляющими перво­начально производить операцию не на органах живота.

Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после полу­чения эффекта от комплекса противошоковых мероприя­тий.

Обезболивание в современных условиях долж­но быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным усло­вием успешного выполнения операции по поводу повреж­дений органов живота является широкое вскрытие брюш­ной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки бы­ли обусловлены недостаточным разрезом брюшной стен­ки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишеч­ника.

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ-широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимо­сти расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных пра­вой доле печени, селезенке, глубоко расположенных от­делах диафрагмы срединную лапаротомию следует пере­вести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально и кверху, параллельно ходу межреберных и по­ясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу жи­вота.

Большое внимание следует уделять тщательной изо­ляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загряз­нение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутренне­го кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами много­слойную марлевую салфетку отгораживающую подкож­ный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на харак­тер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селе­зенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стериль­ным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необ­ходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, ки­шечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроот­соса, стремясь не загрязнить ими окружность операцион­ного поля.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержи­мого не всегда дает возможность только по этому приз­наку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается сосед­няя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого време­ни почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболее часто страда­ет тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной пет­лей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной поло­сти. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в две­надцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии сле­дует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки дикту­ет необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах за­брюшинного пространства и грязноватый цвет имеющей­ся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль ла­терального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

Большая напряженная гематома забрюшинного про­странства может быть следствием весьма редко наблю­даемого при тупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной паль­пации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщатель­ную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием раз­рыва стенки кишки в зоне, располагающейся между дву­мя брюшинными листками. Необнаружение такого раз­рыва может оказаться причиной гибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой нож­ки, в первую очередь следует ревизовать область перехо­да подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливаю­щем их к относительно острому костному краю безымян­ной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данные предоперационного обследо­вания больного должны в значительной степени направ­лять интраоперационные поиски патологии. Однако ре­визия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.

Повреждения полых органов.

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье-восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку ки­шечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.

Тактика при проникающих разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошед­шего с момента травмы, и от связанной с ним выражен­ности воспалительной реакции брюшины.

Во время операции, произведенной в первые 6-7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размоз­женные края раны при этом следует иссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распрост­раняющихся на брыжеечный край, а также при множе­ственных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежден­ный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в ко­нец либо конец в бок.

Механический анастомоз может быть наложен аппа­ратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной кишки аппа­рат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяже­нии соответствующего бокового канала вдоль кишки рас­сечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвиж­ность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности по­перечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.

Кишку резецируют, пережав ее предварительно за­жимами Кохера. После этого, удалив зажим, располо­женный на приводящем конце кишки, накладывают кру­говой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, ок­ружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желуд­ка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вво­дят тот или иной сшивающий аппарат без упорной голов­ки. На расстоянии 5-10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упор­ную головку. Снимают зажим с приводящего конца киш­ки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетного шва сбли­жают головки аппарата до появления на штоке скобочно­го аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затя­гивают стежки обвивного шва на отводящей петле, за­крывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько уз­ловых шелковых швов.

При пользовании скобочным аппаратом создают вто­рой ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно ограничиться 2-4 поддерживающими серозно-мышечными швами, накла­дываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условиях перитонита, ушивание ран толстой кишки и наложение анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушива­ние кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезают­ся, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с от­крывшимся свищом ускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условиях перитони­та раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на пе­реднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выве­дена наружу без всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширо­кие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вслед­ствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разрабо­тали особую тактику выведения кишки.

При перитоните перед пересечением (или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересека­ем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержи­мое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми про­кладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не ме­нее чем на 5-6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого там­пона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый ме­шочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выве­денной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней мо­жет произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникаю­щий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции до­полнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

При обнаружении в послеоперационном периоде на­растающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выве­дению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных выше показаний к резек­ции толстой кишки в условиях перитонита (после выпол­нения резекции) вместо наложения анастомоза необхо­димо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условиях перито­нита необходимо пересечь сигмовидную кишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение дву­ствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в пря­мую кишку кишечного содержимого. Края раны отклю­ченной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предна­значенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можно использо­вать и при локализации повреждения в других малопод­вижных отделах толстой кишки, если мобилизация киш­ки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отде­ла кишки выше области повреждения для выведения на­ружу обоих концов по описанной выше методике.

2. Повреждения тонкой кишки. Хирургиче­ская тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, ре­комендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толс­той кишки тонкая кишка иногда оказывается на некото­ром протяжении оторванной от брыжейки, что служит по­казанием к резекции участка кишки, лишенного крово­снабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тон­кой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в услови­ях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необхо­димым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возраже­ния при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необ­ратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Од­нако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном по­вреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через рас­положенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) труб­ку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная меди­цинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на про­тяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее со­бирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском шта­тиве (рис. 40).

По ликвидации выраженного пареза желудочно-ки­шечного тракта больного можно начинать кормить жид­кой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все со­держимое, выделяемое верхним свищом. Если с перито­нитом удается справиться, то через некоторое время (не­дели через 3 после операции) можно восстановить непре­рывность пищеварительного тракта хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.

3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической дея­тельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв же­лудка может произойти при одновременном разрыве ди­афрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4. Поврежден и я желчного пузыря. Над­рывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.

При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.

5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающиеся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать до операции. В период проведения противошоковых мероприятий в поврежденном мочевом пузыре должен находиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложения эпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного кате­тера.

Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обяза­тельного дренирования околопузырной клетчатки. Вмес­то применявшегося в прошлом дренирования околопу­зырной клетчатки по Буяльскому - Мак-Уортеру с про­ведением резиновой трубки через запирательное отверс­тие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микрокана­лом для промывания. Постоянная аспирация в послеопе­рационном периоде предупредит развитие мочевых за­теков.

Повреждения паренхиматозных органов.

1. По­вреждения селезенки. Если при ножевых ранени­ях иногда существует возможность ушить рану селезен­ки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как пра­вило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.

2. Повреждения печени. Закрытые поврежде­ния печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная ге­матома, глубокая гематома печени) и с нарушением це­лости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли поврежде­ние паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.

Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% - подкапсульные и внутрипеченочные ге­матомы.

Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кро­вотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Поверхностные (глубиной до 1-2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Бо­лее глубокие повреждения, не проецирующиеся на про­хождение основных печеночных сосудов, ушивают уз­ловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).

При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей («мертвых пространств») приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягива­ют и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.

При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизне­способные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внут­рипеченочные желчные протоки лигируют.

Если не удается быстро остановить массивное крово­течение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок вы­ключения печени из кровообращения не должен превы­шать 10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходи­мость воротной вены и печеночной артерии.

Широкую рану, образующуюся после иссечения раз­мозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и помес­тив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.

К применению при разрывах печени марлевых тампо­нов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеопе­рационных осложнений (рецидив кровотечения, нагное­ние) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невоз­можности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использова­ние тампонов, смоченных горячим изотоническим раство­ром хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.

К появившемуся за последнее время увлечению широ­кими резекциями, лобэктомиями при травме печени сле­дует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для дости­жения этой цели становится необходимой у весьма не­большого числа пострадавших. Большую помощь в оп­ределении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.

Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

1. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всего имеет поперечное направление. Иног­да наблюдается полный поперечный разрыв кишки.

После экономного иссечения краев раны накладыва­ют двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли нию швов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовую трубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводят наружу через прокол брюшной стенки справа от срединного раз­реза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка не соприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцати­перстную кишку трансназально (или по типу гастросто-мы) вводят зонд для декомпрессии.

При неуверенности хирурга в надежности наложен­ных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дрени­рования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстную кишку от­носительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50-70 см от места пересечения, на­ложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следует вывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстную кишку, и одно­временно утилизировать химус, аспирируемый из двенад­цатиперстной кишки.

При наличии большого дефекта стенки двенадцати­перстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние сроки можно анастомозировать этот дефект с петлей тощей кишки.

При вмешательстве, производимом в более поздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозирование ее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, как правило, бывает неблагоприятным. В виде операции отчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся двухпросветной трубки для постоянной аспирации в послеоперационном пе­риоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.

Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации с промыванием) устанавливают в область нагноившейся забрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с ук­реплением линии швов сальником) и накладывают еюностому по Майдлю.

При отсутствии специального двухпросветного шлан­га можно использовать две простые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянного тройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезают не­сколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключая электроотсос, можно использо­вать присасывающую трубку для вливания по ней в раз­личные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высоком штативе.

Для промывания пригодна любая находящаяся в опе­рационной стерильная жидкость (рас­творы фурацилина, новокаина или изотонический раствор хлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаж­дения больного, нужно предварительно подогреть до тем­пературы тела.

Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брю­шину марлей. При промывании легкое нежное под­водное протирание загрязненной висцеральной и парие­тальной брюшины можно производить только пальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины не­прочно фиксированные загрязненные наложения фибри­на, слегка «прополаскивая» кишечные петли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внима­ние на этот вопрос в связи с тем, что при травмировании брюшины перитонит будет протекать значительно тяжелее.

Прокалывать стенку живота следует не перпендику­лярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым уг­лом проникала в брюшную полость в нужном направле­нии. Кожу около трубки прошивают прочной нитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.

Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продол­жающегося капиллярного кровотечения и в исключитель­но редких случаях, по особым показаниям, когда, напри­мер, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отклю­ченной прямой кишки.

При перитоните необходимо дренировать также желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводят в желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные бо­ковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенку желудка, хирург помогает направить его в двенадцати­перстную кишку. Помощь в проведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонда несколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жест­кость. Захватывая пальцами через стенку желудка, а за­тем кишки, эти плотные участки, зонд легко можно про­вести ниже уровня связки Трейтца.

Боковые отверстия в стенке зонда позволяют осу­ществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновре­менно и из желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Ушивание лапаротомной раны. Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличии полноценной мышеч­ной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в области пупка 2-3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовой нитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо, чтобы края его были хорошо отсепарованы от подкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой ткани создают опасность возник­новения в послеоперационном периоде эвентрации.

Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведе­ния иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, от­носительно легко расслаивается в поперечном направле­нии, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесооб­разно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировом слое и уме­ренном загрязнении брюшной полости можно рекомен­довать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновре­менно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апо­невроз. Узел в отличие от обычного кожного шва распо­лагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточном развитии под­кожного жирового слоя у больных с повреждением по­лых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном пе­риоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хо­рошей питательной средой для микроорганизмов и явля­ется одним из основных факторов, способствующих раз­витию послеоперационных нагноений. Никакие «выпуск­ники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольце­вого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.

Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитони­та, если позволяют другие компоненты сочетанной трав­мы, необходимо рано активизировать в постели, разре­шая садиться через 1-2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толс­той кишки позволяет (при отсутствии резко выраженно­го пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на про­тяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреж­дений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редо­на (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2-3 раза в день вводят при помощи шпри­ца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного кана­ла дренажа. При загрязненной ране можно вводить рас­твор антибиотика или антисептика временно, для созда­ния экспозиции, пережимая при этом шланг, по которо­му осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом пери­тоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном перио­де должен находиться в положении с приподнятым голов­ным концом кровати. К сожалению, данным общеизвест­ным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназаль­ному зонду при таком положении больного следует осу­ществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не реко­мендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсиче­ских продуктов в таких случаях целесообразнее осуще­ствлять посредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полость микроирригаторы не­обходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее время новые анти­биотики широкого спектра действия. Однако, хотя пени­циллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с ин­тервалами в 3-4 ч) до 24 000 000-30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000- 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались изле­чения больных с тяжелым перитонитом.

Обычные методы бактериальной диагностики без при­менения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциа­ции микроорганизмов, вызывающих перитонит, вслед­ствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентиро­ваться только на определение чувствительности к высеваемой форме микроорганизмов не всегда правильно.

Во всяком случае большие дозы пенициллина при ле­чении перитонита часто дают четкий положительный эф­фект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусин­тетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведе­нии, в большом количестве растворителя, во-первых, что­бы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибио­тика не вызывала раздражения брюшины. При положе­нии Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают по­стоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образова­ний. Не отключая аспирацию, дренажную трубку перио­дически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита должен быть ис­пользован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользу­емся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровя­ное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентераль­ное питание, включая полноценный комплекс аминокис­лот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близ­ких по концентрации к кишечному химусу, вводим пита­тельные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину наг­ноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъек­ционную иглу, соединенную с системой медицинской ка­пельницы. Широкий канал трубки посредством стеклян­ного переходника соединяем со шлангом, идущим к ем­кости с отрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренаж­ной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклян­ный тройник с резиновой муфтой, как показано.

При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросвет­ной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Не­прерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренаж­ной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее пе­риодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечно­стей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.

При аспирационном лечении гнойников брюшной по­лости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120-140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отвер­стиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесо­образно вводить неприсасывающуюся дренажную труб­ку, конструкция которой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успе­хом применяли и при открывающемся в гнойник брюш­ной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симп­томы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахи­кардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко вы­раженном симптоме Щеткина - Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швов должна быть та­кой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при пери­тоните должны оставаться только неповрежденные ки­шечные петли.

В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обя­занностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.

Хирургическая помощь заключается в долечивании оперированных ранее в ОмедБ, выявление и ликвидации возникших поздних осложнений (нагноение операционной раны и лигатурные свищи, эвентрации, свищи тонкого и толстого кишечника, желчные свищи, спаечные процессы и кишечная непроходимость, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы), а также в проведение восстановительных операций на желудочно-кишечном тракте (закрытие кишечных свищей), паренхиматозных органах. Раненые, которые небыли оперированы на предыдущем этапе, а сразу доставлены в СВПХГ, подвергабтся хирургической обработке в объеме, проводимой в ОмедБ.

Огнестрельные ранения живота

Частота огнестрельных ранений живота в общей структуре ранений в Великую Отечественную войну колебалась от 1,9 до 5 %. В современных локальных конфликтах число ранений живота увеличилось до 10 % (М. Ganzoni, 1975), а поданным D. Renault (1984), количество раненных в живот превышает 20 %.

Классификация ранений живота

В зависимости от вида оружия ранения деляг на пулевые, осколочные и нанесенные холодным оружием. В первую мировую войну осколочные ранения живота составили 60 %, пулевые - 39 %, раны, нанесенные холодным оружиехМ,- 1 %. Во вторую мировую войну осколочных ранений живота было 60,8 %, пулевых - 39,2 %. Во время военных действий в Алжире (А. Delvoix, 1959) нулевые ранения отмечены у 90 % раненых, осколочные - у 10 %.

По характеру повреждения тканей и органов живота ранения подразделяют:

Непроникающие ранения:

а) с повреждением тканей брюшной стенки,

б) с внебрюшинным повреждением поджелудочной железы, кишечника, почек, мочеточника, мочевого пузыря.

Проникающие ранения брюшной полости:

а) без повреждения органов брюшной полости,

б) с повреждением полых органов,

в) с повреждением паренхиматозных органов,

г) с повреждением полых и паренхиматозных органов,

д) торакоабдоминальные и абдоминоторакальные,

е) сочетанные с ранением почек, мочеточника, мочевого пузыря,

ж) сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга. Непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов (поджелудочная железа и пр.) в принципе относятся к категории легких повреждений. Их характер зависит от величины и формы ранящего снаряда, а также от скорости и направления его полета. При перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или осколки на излете могут застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. Косые и тангенциальные ранения стенки живота могут вызываться снарядами с большой кинетической энергией. В таком случае, несмотря на внебрюшинный ход пули или осколка, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом. В целом при огнестрельных ранениях только брюшной стенки клиническая картина легче, однако могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. В условиях МПП, а также приемно-сортировочного отделения ОМедБ или госпиталя достоверность диагностики изолированного ранения стенки живота снижается, поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Лечебная тактика на МПП сводится к срочной эвакуации раненого в ОМедБ, в операционной проводят ревизию раны с целью установить ее истинный характер.

Во время Великой Отечественной войны проникающие ранения живота встречались в 3 раза чаще, чем непроникающие. По данным американских авторов, во Вьетнаме проникающие ранения живота имели место в 98,2 % случаев. Ранения, когда пуля или осколок не повреждают внутренний орган, крайне редки. Во время Великой Отечественной войны у оперированных на брюшной полости раненых в 83,8 % случаев обнаружено повреждение одного или нескольких полых органов одновременно. Среди паренхиматозных органов в 80 % случаев имело место повреждение печени, в 20 % - селезенки.

В современных локальных конфликтах 60-80-х годов при проникающих ранениях живота повреждения полых органов наблюдались в 61,5 %, паренхиматозных органов в 11,2 %, сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов примерно - в 27,3 % (Т. А. Михопулос, 1986). В то же время при проникающих ранениях живота в 49,4 % входное отверстие располагалось не на брюшной стенке, а в других областях тела. Во время Великой Отечественной войны шок наблюдался более чем у 70 % раненых в живот. Во время операции у 80 % раненых в животе обнаруживали от 500 до 1000 мл крови.

Клиника ранений живота

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шока, кровотечения и перфорации полого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря). В первые часы доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 ч с момента ранения развивается перитонит. Примерно у 12,7 % раненых имеются абсолютные симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны (сальника, петель кишечника) или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов (желчи, кишечного содержимого). В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре. При отсутствии данных симптомов точная диагностика проникающих ранений в живот на МПП затруднена из-за тяжелого состояния раненых, обусловленного задержкой выноса с поля боя, неблагоприятными погодными условиями (жара или холод в зимнее время), а также длительностью и травматичностью транспортировки. Особенности клинического течения ранений различных органов

Ранения паренхиматозных органов

Для ранений паренхиматозных органов характерны обильное внутреннее кровотечение и скопление крови в брюшной полости. При сквозных ранениях живота диагностике помогает локализация входного и выходного отверстия. Мысленно соединяя их, можно приблизительно представить себе, какой орган или органы пострадали. При слепых ранениях печени или селезенки входное отверстие обычно локализуется или в соответствующем подреберье или чаще - в районе нижних ребер. Степень выраженности симптома (в том числе и кровопотери) зависит от размеров разрушений, нанесенных ранящим снарядом. При огнестрельных ранениях живота из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень. При этом развивается шок, в брюшную полость помимо крови изливается желчь, что приводит к развитию чрезвычайно опасного желчного перитонита. Клинически ранения селезенки проявляются симптомами внутрибрюшного кровотечения и травматического шока.

Ранения поджелудочной железы встречаются редко - от 1,5 до 3 %. Одновременно с поджелудочной железой нередко повреждаются близлежащие крупные артерии и вены: чревная, верхняя брыжеечная артерия и т. д. Велика опасность развития панкреанекроза вследствие тромбоза сосудов и воздействия на поврежденную железу панкреатических ферментов. Таким образом, в клинике ранений поджелудочной железы в разные периоды превалируют либо симптомы кровопотери и шока, либо симптомы острого панкреанекроза и перитонита.

Ранения полых органов

Ранения желудка, тонких и толстых кишок сопровождаются образованием одного или нескольких (при множественных ранениях) отверстий разной величины и формы в стенке перечисленных органов. Кровь и желудочно-кишечное содержимое попадают в брюшную полость и смешиваются. Кровопотеря, травматический шок, большое истечение кишечного содержимого подавляют пластические свойства брюшины - генерализованный перитонит наступает раньше, чем успевает развиться отграничение (осумкование) поврежденного участка кишки. При ревизии толстого кишечника необходимо иметь в виду, что входное отверстие в кишке может располагаться на поверхности, покрытой брюшиной, а выходное - на не покрытых брюшиной участках, т. е. забрюшинно. Незамеченные выходные отверстия в толстой кишке приводят к развитию каловых флегмон в забрюшинной клетчатке. Таким образом, при огнестрельных ранениях полых органов у раненых в первые часы доминируют симптомы травматического шока, а спустя 4-5 ч превалирует клиника перитонита: боль в животе, рвота, учащение пульса, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, задержка газов, метеоризм, прекращение перистальтики, симптом Щеткина - Блюмберга и т. д.

Ранения почек и мочеточников

Ранения почек и мочеточников часто сочетаются с ранениями других органов живота, поэтому протекают особенно тяжело. В околопочечной и забрюшинной клетчатке быстро скапливается смешанная с мочой кровь, образуя гематомы и вызывая увеличение заднебоковых отделов живота. Мочевая инфильтрация гематом сопровождается развитием паранефрита и уросепсиса. Постоянной при ранениях почки является гематурия. Клинически ранения мочеточников в первые сутки никак не проявляются, в дальнейшем появляются симптомы мочевой инфильтрации и инфекции.

Шок, кровотечение и перитонит не только формируют клинику раннего периода огнестрельных ранений живота, но играют важнейшую роль в исходах этих тяжелейших ранений военного времени.

Автореферат диссертации по медицине на тему Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации в современных условиях

На правах рукописи

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА. ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ

УСЛОВИЯХ

Санкт-Петербург 2015

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно- медицинская академия имени С.М.Кирова » МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Самохвалов Игорь Маркеллович

Официальные оппоненты:

Ефименко Николай Алексеевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук профессор, Институт усовершенствования врачей Федерального Казенного учреждения Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка МО РФ, кафедра хирургии усовершенствования врачей, заведующий кафедрой;

Сингаевский Андрей Борисович - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России», кафедра факультетской хирургии им. И.И.Грекова, профессор кафедры;

Эргашев Олег Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздрава России», кафедра госпитальной хирургии №2 им. акад. Ф.Г.Углова, профессор кафедры

Ведущая организация:

ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе

Защита состоится 12 октября 2015 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. акадЛебедева, д.6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте vmeda.org. ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Сазонов А.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Огнестрельные ранения живота на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой военно-полевой хирургии. На войне удельный вес ранений живота в общей структуре ранений относительно невелик (4-7%) (Зуев В.К. и др., 1999; Жиану К. и др., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al., 1983; Rhee P., et al., 2013 ; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al., 2011). Однако тесная зависимость исходов ранений живота от сроков начала и качества оперативного лечения создает большие организационные трудности, одинаковые для мирного и военного времени, особенно при массовом поступлении раненых. До сегодняшнего дня при ранениях живота сохраняется высокая послеоперационная летальность (12-31%) и большая частота осложнений (54-81%) (Бисенков J1.H., Зубарев П.Н., 1997;Курицын А.Н.,Ревской А.К.,2007; Murray С.К., et al., 2011).

Опыт локальных войн показал, что обычное оружие, совершенствуясь, вызывает ранения особой тяжести. Соответственно, требуются и новые подходы к лечению. Это относится полностью и к наиболее тяжелой категории боевой травмы - огнестрельным ранениям живота (Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Ефименко H.A. и др., 2000, Самохвалов И.М., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J., 1991; Sharrock А.Е., et al., 2013; Smith I.M., et al., 2014). Специфические черты огнестрельных ранений обусловливают относительно большую тяжесть функциональных расстройств, более частое развитие осложнений и как следствие - более высокий уровень летальности.

Как правило, значительная часть раненных в живот военнослужащих признается военно-врачебными комиссиями негодными или ограниченно годными к дальнейшей службе в Вооруженных Силах. Неблагоприятные исходы обусловлены нарушениями функций жизненно важных органов и систем у раненных в живот. Прогноз в значительной степени определяется клиникой раннего послеоперационного периода, которая во многом зависит от характера ранения и исходного состояния организма пострадавшего в момент получения ранения (Булавин В.В. и др., 2013;Полушин Ю.С., Широков Д.М., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

Нахождение человека в неблагоприятных климато-географических условиях, характерных для Афганистана (горно-пустынная местность с жарким климатом) приводило к весьма существенным функционально-адаптационным сдвигам в организме, усугублявшим тяжесть течения раневого процесса (Алексанин С.С.,1990; Новицкий A.A.,1992). Однако до настоящего времени отклонения от нормального функционирования жизненно важных органов и систем у раненных в живот в раннем послеоперационном периоде остаются малоизученными.

Степень разработанное™ темы. Актуальность и практическая значимость настоящего исследования обусловлены необходимостью обобщения

и научного анализа организации оказания хирургической помощи раненным в живот в Афганистане и на Северном Кавказе в сопоставлении с данными опыта Великой Отечественной войны и других военных конфликтов.

До сих пор недостаточно полно проведена оценка оперативных вмешательств при ранениях живота с точки зрения их адекватности в зависимости от объема и характера повреждения внутренних органов. Отсутствует четкое представление о возможной связи характера оперативных вмешательств с особенностями возникающих послеоперационных осложнений. Не проведен анализ эффективности использования современных методов лечения раненых в послеоперационном периоде. Не определены доступные для хирурга на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи факторы прогноза течения и исхода послеоперационного периода.

Цель исследования. На основе изучения опыта оказания хирургической помощи раненным в живот во время войны в Афганистане и Чечне, углубленного изучения патофизиологических изменений в организме раненых разработать рекомендации по совершенствованию оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными ранениями живота.

Задами исследования:

1. Изучить частоту и характер боевых повреждений живота, полученных в условиях военных конфликтов при использовании современных средств боевого поражения.

2. Определить особенности организации этапного лечения раненных в живот во время войны в Афганистане в сравнении с хирургическим опытом военных конфликтов на Северном Кавказе.

3. Исследовать результаты диагностики проникающих ранений живота и повреждений внутренних органов при непроникающих ранениях живота на основании клинико-лабораторных данных и применения инвазивных методов (лапароцентез, диагностическая лапаротомия).

4. Изучить частоту и характер повреждений внутренних органов при современной боевой травме живота, а также методов устранения повреждений на этапах медицинской эвакуации.

5. Исследовать нарушения гомеостаза у раненных в живот во время войны в Афганистане в динамике травматической болезни.

6. Проанализировать частоту, характер и причины послеоперационных осложнений при огнестрельных ранениях живота и методов их коррекции.

7. Разработать методы объективной оценки тяжести повреждения внутренних органов и прогнозирования исходов лечения при огнестрельных ранениях живота.

Научная новизна. Проведено комплексное многоплановое изучение современных боевых повреждений живота, полученных при использовании новых средств боевого поражения на значительном материале (2687 раненых за весь период войны в Афганистане и 1294 раненых в Чечне).

Установлено, что все огнестрельные ранения живота являются тяжелыми ранениями по масштабу и количеству повреждений органов брюшной

полости. Пулевые ранения оказались более тяжелыми, по сравнению с осколочными.

Изучены результаты лечения раненых на этапах медицинской эвакуации с применением достижений современной клинической хирургии. Установлено, что диагностика повреждений органов брюшной полости на этапах медицинской эвакуации особые затруднения представляет прп непроникающих ранениях живота и минно-взрывных травмах. Изучена роль и разработаны показания к применению лапароцентеза и других методов объективной диагностики боевых повреждений живота.

Предложены методы оценки тяжести повреждения органов брюшной полости и шкала прогнозирования течения травматической болезни у раненных в живот.

Произведено детальное исследование расстройств гомеостаза у раненных в живот, что позволяет изучить патогенез развития осложнений. Изучены структура и сроки развития послеоперационных осложнений у раненных в живот, особенности их течения.

Теоретическая значимость работы:

Изучены частота, структура и особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане и контртеррористических операциях на Северном Кавказе;

Определены характер и особенности оказания хирургической помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации, особенно, связанные с авиамедицинской эвакуацией;

Выявлены особенности диагностических мероприятий при обследовании данной категории раненых, установлено, что особые затруднения представляет диагностика повреждения внутренних органов при непроникающих ранениях живота и минно-взрывной травме;

Установлено, что негативное течение раневого процесса обусловлено множественным и сочетанным характером ранения;

Выявленные множественность и тяжесть характера повреждений внутренних органов, определяют многовариантность оперативных вмешательств;

Определены факторы, влияющие на характер течения послеоперационного периода у раненых, характер послеоперационных осложнений и исходы;

Изучена «местная норма » физиологических и лабораторных показателей, которая является основой для определения таких же показателей у раненых;

Изучены патофизиологические изменения в организме раненых в динамике течения травматической болезни;

Определена структура и сроки возникновения послеоперационных осложнений;

Изучены основные мероприятия послеоперационной терапии, определены показания, содержание и особенности длительной внутриаортальной терапии;

Выявлены основные пути улучшения исходов лечения пострадавших с ранениями живота на этапах медицинскойэвакуации;

Практическая значимость работы:

Дана оценка частоте, структуре и характеру огнестрельных ранений живота в современных локальных конфликтах и проведен анализ частоты развития, структуры осложнений и причин летальности у данной группы раненых;

Установлено, что тяжесть состояния раненных в живот, наличие у многих из них множественных и сочетанных повреждений повышает значение объективных методов диагностики на этапах медицинской эвакуации;

Показано, что при массовом поступлении раненых необходимо выделение из них группы раненных в живот, требующих выжидательной тактики;

Определено, что при расчете возможностей оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в современной войне продолжительность лапаротомии следует оценивать ориентировочно в 3 часа;

Установлено, что в связи с утяжелением внутрибрюшных повреждений при современной боевой травме живота увеличивается доля раненых, требующих сложных оперативных вмешательств, что необходимо учитывать при подготовке хирургов, направляемых в зону боевых действий;

Сформулированы показания к раннему использованию длительной аортальной регионарной терапии. Установлено, что ее целесообразно начинать не позднее первых трех суток после ранения, с продолжительностью до 4-5 суток, с введением в аорту до 50% объема инфузий;

Выявлено, что при динамическом наблюдении в ближайшем послеоперационном периоде за раненными в живот особую значимость для прогноза и раннего выявления осложнений имеют значения следующих показателей: уровни мочевины и креатинина, содержание миоглобина, активность тестостерона и содержание средне-молекулярных полипептидов.

Положения выносимые на защиту.

1. Огнестрельные ранения живота составляют 4-7% в структуре боевой хирургической травмы. Проникающие ранения живота, полученные при использовании современного оружия, относятся к тяжелым ранениям из-за обширности повреждений внутренних органов и сочетанного их характера.

2. Ввиду утяжеления внутрибрюшных повреждений сложность хирургических вмешательств при боевой травме живота значительно возрастает, что увеличивает требования к подготовке военно-полевых хирургов.

3. Тяжесть повреждений внутренних органов при боевых повреждениях живота и глубокие нарушения метаболизма в организме раненых обусловливают возрастание частоты послеоперационных осложнений.

4. Использование при массовом поступлении раненых прогностической модели исхода ранения живота и балльной оценки тяжести повреждения внутренних органов позволяет улучшить сортировку и выработку хирургической тактики.

5. Оптимизация оказания хирургической помощи раненным в живот осуществляется с учетом условий военного конфликта, сроков эвакуации,

потенциала медицинских частей и лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи, возможностей выдвижения групп медицинского усиления.

Методология и методы исследования. Структура и организации работы были определены ее целью, заключающейся в решении проблемы улучшения результатов лечения у раненых с огнестрельными ранениями путем изучения особенностей этих ранений, обобщения опыта лечения и разработки системы мероприятий по совершенствованию оказания хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Объект исследования - система оказания помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации в Афганистане и на Северном Кавказе. Предмет исследования - раненые с огнестрельными ранениями живота. В работе использованы системный и научный подходы, предполагающие учет клинико-лабораторных, инструментальных, структурно-морфологических и хирургических аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений (основ), постановку и решение взаимодополняющих задач исследования с применением научного аппарата в его проведении. Для установления причинно-следственных связей были использованы формально-логические, общенаучные и специфические (статистические, биохимические, иммунологические, структурно-морфологические и клинические) средства и методы исследования.

Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения исследования был использован комплекс современных и оригинальных методов и способов сбора и обработки первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором объектов наблюдения. Достоверность научных положений, выводов и практических рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных. На достаточно большом фактическом материале со статистических, структурно-морфологических, патогенетических и хирургических позиций рассмотрены вопросы лечения огнестрельных ранений живота, что позволило обосновать, разработать и внедрить основополагающие методы лечения в динамике развития травматической болезни у этой категории раненых.

Апробация и реализация результатов работы. Материалы исследования обсуждались на Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 180-летию со дня рождения Н.И.Пирогова и 150-летию начала его научной и педагогической деятельности в Медико-хирургической академии России (Ленинград, 1991 г.), на конференции "Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм" (СПб, 1992 г.), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания медицинской помощи легкораненым, легкобольным и легкопораженным, их лечения и медицинской реабилитации" (СПб, 1993 г.), научной конференции "Актуальные проблемы клинической диагностики" (СПб, 1993 г.), на юбилейной научно-практической конференции 32-го Центрального военно-морского госпиталя "Проблемы клинической и военно-морской медицины" (Москва, 1993 г.), на

35-м (Вашингтон, США, 2004 г.) и 36-м (СПб, 2005 г.) Международных конгрессах по военной медицине, на Международном Конгрессе по раневой и взрывной баллистике (Претория, ЮАР, 2006 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», посвященной 80-летию кафедры военно-полевой хирургии имени С.М. Кирова (СПб, 2011 г.), Всероссийской научной конференции «Скорая медицинская помощь» - 2013 (СПб, 2013 г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь»- 2014 (СПб, 2014 г.).

Результаты исследований внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на кафедрах военно-полевой, военно-морской хирургии, хирургии №2 для усовершенствования врачей (с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, в 442 окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева, а также применялись в лечебной практике центрального госпиталя 40 армии (г. Кабул) и омедб (г. Баграм) во время войны в Афганистане, в 236-м и 1458-м военных госпиталях СКВО, 66-м МОСН во время контртеррористических операций в Чечне.

Материалы исследования использованы при написании: разделов учебника по военно-полевой хирургии (2008 г.), Национального руководства по военно-полевой хирургии (2009 г.), руководства «Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов» (2011 г.), руководства «Ранения нелетальным кинетическим оружием» (2013 г.), «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ (2013 г.), «Опыт медицинского обеспечения войск во внутреннем вооруженном конфликте на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации в 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг.», том 2 «Организация оказания хирургической помощи» (2015 г.).

Материалы диссертации использованы при выполнении научно-исследовательских работ по темам НИР VMA.02.05.01.1011/0206 Шифр «Травматика-1» «Исследование повреждающего действия, особенностей диагностики и хирургического лечения при ранениях нелетальным кинетическим оружием»; НИР по теме № 35-89-в5. «Патогенез гемодинамических расстройств при поражении высокоскоростными снарядами»; НИР по теме № 16-91-п1. «Травматическая болезнь у раненых»; НИР по теме № 22-93-п5.. «Огнестрельные ранения живота, особенности течения и лечения, прогнозирование исходов».

Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол № 156 от 23.12.14г.)

Личное участие автора в исследовании. Автором лично были определены цель и задачи, разработаны методология и этапы комплексного научного исследования решения проблемы улучшения результатов лечения у раненых в живот. Выполнены сбор, систематизация, логическое построение работы и анализ полученных результатов с их последующей математико-статистической обработкой, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор диссертации непосредственно принимал участие в хирургическом лечении раненных в живот в Афганистане и на Северном Кавказе и осуществлял планирование, организацию и проведение научных исследований в военно-полевых условиях, лично произвел разработку историй болезни раненых, формирование базы данных и статистическую обработку полученных результатов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 389 страницах машинописи и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 293 отечественных и 287 иностранных источника. Диссертация содержит 83 рисунка и 74 таблиц.

Материалы и методы исследования. Для определения особенностей огнестрельных ранений живота в условиях локальной войны, проведен углубленный анализ 3136 историй болезни на 2687 раненных в живот в Афганистане. Изучались протоколы хирургических вмешательств по записям в операционных журналах лечебных учреждений 40-й армии, а также протоколы патологоанатомических вскрытий, протоколы заседаний военно-врачебных комиссий, списки раненых, находившихся на лечении и реабилитации в гарнизонных, окружных госпиталях (из архива ВММ МО РФ).

Анализ оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях живота в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе проводился по результатам изучения 575 историй болезни раненных в живот в первом (19941996) - и 719 историй болезни во втором (1999-2002) вооруженных конфликтах на территории Чеченской республики и республики Дагестан.

Истории болезни анализировали по специальной карте с кодированием общих данных (контингент, возраст, лечебное учреждение, срок лечения, исход, экспертное заключение, обстоятельства ранения, характер ранящего снаряда, характеристика входного и выходного отверстий), повреждений внутренних органов живота и других анатомических областей, оказания первой помощи, сроков доставки и длительности операции, оперативного вмешательства, осложнений, повторных операций, симптоматики и тяжести состояния, послеоперационного лечения.

В массив для статистического анализа характера боевых ранений живота было включено 1855 раненых с проникающими ранениями живота (1404) и с торакоабдоминальными ранениями (451) (таблица 1). Возраст раненых колебался от 18 до 51 года. В подавляющем большинстве случаев (92%) это были молодые люди в возрасте 18-25 лет.

Таблица 1.

Характеристика огнестрельных ранений жизота в Афганистане

Характер ранения Наблюдения

Абс.ч. % Из mix умерло (%)

Проникающие ранения живота 1404 52,8 28,4

Торакоабдоминальные ранения 451 16,8 40,7

Непроникающие ранения живота 655 24,4 1,1

Минно-взрывная травма с повреждением органов брюшной полости 97 3,6 40,2

Ранения таза с повреждением прямой кишки 68 2,5 33,8

Ранения таза с повреждением мочевого пузыря 12 0,4 8,3

ВСЕГО 2687 100,0 24,2

При сопоставлении наших данных с цифрами годовых отчетов медицинской службы 40-й армии констатировано, что в анализ вошли за все годы войны в Афганистане истории болезни 89,6% раненых с проникающими ранениями живота и 96% - с торакоабдоминальными ранениями. Следовательно, представленные статистические сведения наиболее полно отражают проблемы организации и оказания помощи раненным в живот. Согласно отчетам 40-й армии доля повреждений живота среди других боевых ранений составляет от 3,5% (1982 г.) до 7,8% (1980 г.), в среднем по годам - 5,8%.

В большинстве случаев ранение наносилось пулями (60,2%), гораздо реже - осколками (39,8%). Изолированные проникающие ранения живота наблюдались только в 28,5% случаев. Множественный характер ранения (две и более пули, осколка, поражающих одну анатомическую область) отмечен в 2,4% случаев, а сочетанный характер (ранения в пределах двух и более областей) - в 39,3%.

Основой работы стали ретроспективные клинико-статистические исследования массива раненных в живот (2687 раненых по материалам войны в Афганистане) и сравнительное ретроспективное исследование результатов этапного лечения раненных в живот (массив 2687 раненых в Афганистане и массив 1294 раненых на Северном Кавказе) - таблица 2.

Таблица 2.

Массивы раненых Проведенные исследования

2687 раненных в живот в Афганистане Клинико-статистическая характеристика боевых ранений живота

2687 раненных в живот в Афганистане Исследование характера оказания медицинской помощи и лечения на этапах медицинской эвакуации, изучение послеоперационных осложнений

1294 раненных в живот на Северном Кавказе Сравнительный анализ организации оказания хирургической помощи

88 раненных в живот в Афганистане (контроль - 98 здоровых военнослужащих, прослуживших год в Афганистане) Углубленное изучение влияния огнестрельного ранения живота на степень и характер изменений в функциональных системах организма раненого

1855 раненных в живот в Афганистане Разработка методики объективной оценки тяжести повреждения органов живота

1855 раненных в живот в Афганистане Создание шкалы прогнозирования течения травматической болезни при огнестрельных ранениях живота

Кроме того для изучения влияния огнестрельного ранения живота на степень и характер изменений в функциональных системах организма раненого у 88 раненных в живот в Афганистане было выполнено углубленное обследование параметров гомеостаза. По характеру ранения, частоте и характеру повреждения органов брюшной полости, наличию сочетанных ранений, тяжести состояния, частоте шока, течению послеоперационного периода они соответствовали группе раненных в живот, проанализированной по историям болезни.

Учитывая климато-географические особенности Афганистана: высокие летние температуры и перепады температур в горах в течение суток, повышенная солнечная радиация, низкая влажность, пониженное атмосферное давление в условиях среднегорья, а, следовательно, и сниженное парциальное давление кислорода воздуха, а также особенности профессиональной деятельности военнослужащих, находящихся в непривычной для них среде обитания (чрезмерные психо-эмоциональные и физические нагрузки), для определения "местной нормы" предварительно было обследовано 98 здоровых военнослужащих, прослуживших в условиях Афганистана один год.

У раненых исследование клинико-лабораторных показателей осуществляли по единой схеме в динамике на 1-, 3-, 5-, 7-, 10- и 15-е сутки после ра-

нения. Проводилось физикальное обследование, выполнялись клинические анализы крови и мочи. Объем циркулирующей крови и его составляющие изучали плазменно-гематокритным методом с разведением синего Эванса. Исследование показателей центральной гемодинамики: частоты сердечных сокращений, ударного объема, ударного индекса, минутного объема кровообращения, сердечного индекса, коэффициента резерва проводили методом интегральной реографии тела по М.И.Тищенко. Состояние системного артериального тонуса для оценки степени централизации кровообращения определяли по коэффициенту интегральной тоничности. Оценку состояния системы дыхания проводили на основании прямого исследования газов артериальной и венозной крови микрометодом Аструпа. Одновременно для оценки состояния дыхательной функции легких исследовали частоту дыхания, показатель напряженности дыхания и коэффициент дыхательных изменений ударного объема. Для характеристики водного баланса определяли объем внеклеточной жидкости и показатель баланса. Насыщение гемоглобина артериальной и венозной крови кислородом исследовали на гемоксиметре OSM-2 (Radiometer). Состояние метаболизма оценивали по показателям кислотно-основного состояния крови, содержанию в сыворотке крови пировиноград-ной и молочной кислот; состоянию системы "перекисное окисление липидов - антиоксиданты"; содержанию ферментов, отражающих функциональное состояние отдельных органов, систем и организма в целом. Содержание в сыворотке крови ионов калия, натрия, хлора, общего белка, мочевины, креати-нина, билирубина, глюкозы: активность аланинаминотрансферазы, аспарта-таминотрансферазы, щелочной фосфатазы определяли на анализаторе "Technicon". Уровень ионов калия и натрия в эритроцитах и моче исследовали методом пламенной фотометрии, уровни мочевины и креатинина мочи, содержание общих липидов - с помощью наборов "Lachema". При оценке иммунологического статуса организма раненого изучали абсолютное и относительное количество лимфоцитов и их субпопуляций, реакцию торможения миграции лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов и уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. С помощью радиоиммунного метода с использованием наборов фирм "Sorin" и "Радиопрепарат" определяли уровни адренокортикотропного и соматотропного гормонов, кор-тизола, альдостерона, антидиуретического гормона, ренина, тестостерона, инсулина, глюкагона, кальцитонина, трийодтиронина, тироксина.

Кроме того на массиве 1855 раненных в живот в Афганистане проведена разработка метода объективной оценки тяжести повреждения органов живота и математический анализ с созданием шкалы прогнозирования течения травматической болезни при огнестрельных ранениях живота

Статистическая обработка проведена в НИЛ-2 Военно-медицинской академии с технической помощью Ермаковой Г.Ю. и Куликова В.Д. с использованием пакета прикладных программ BMDP по программам ID, 2D, 3D, 7М, 2R. Анализ статистических закономерностей во всех случаях проводился с использованием t- критерия Стьюдента и F- критерия Фишера. Различия

считали достоверными при р < 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности клнннкн и диагностики боевой травмы живота. Современные боевые огнестрельные ранения живота в большинстве случаев (87,1%) сопровождаются выраженной симптоматикой, часто сопровождаются шоком (82,2%), имеют характерное расположение раневых отверстий (74,5%). Диагностика проникающих ранений живота не вызывает сложностей при наличии абсолютных признаков - выпадения наружу внутренних органов (10,8%) - пряди большого сальника (6,9%), петли тонкой кишки (3,9%), толстой кишки (1,3%), печени (1,0%), в отдельных случаях селезенки, желудка, а также при истечении содержимого желудка и кишечника, желчи, мочи. Истечение в рану содержимого органов живота обнаруживалось нечасто: кишечное содержимое - в 24 случаях, желудочное содержимое - в 4, моча - в 4 случаях и желчь - в 2 (всего 3,3%). Поступление крови из раны обнаружено у 63,3% раненых.

Диагностические затруднения чаще всего возникают при непроникающих ранениях живота (24,4% от общего числа раненных в живот, в 9,2% - с повреждением внутрибрюшных органов), расположении входных отверстий в области груди и таза (30,2%), при повреждении прямой кишки и мочевого пузыря (8,2%), минно-взрывной травме (3,6%). В ряде случаев диагностические ошибки бывают обусловлены недостаточным обследованием раненого (2,9%).

Обзорную рентгенографию брюшной полости выполнили у 42,5% раненых, при этом удавалось локализовать инородные тела (пули, осколки), диагностировать переломы ребер, костей таза.

Важным методом в диагностике повреждений органов брюшной полости являлся лапароцентез. Показанием к нему служило отсутствие четкой клинической картины при расположении входных отверстий, как в области живота, так и соседних областях. Достоверно чаще (р<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

ко всем показателям, то есть частота верного обнаружения как положительных, так и отрицательных результатов исследования у всех пострадавших вместе взятых составила 93,5%. Таким образом, лапароцентез явился эффективным методом диагностики при проникающих ранениях живота.

У 9 раненых на этапе специализированной медицинской помощи в Афганистане с диагностической целью выполнена лапароскопия жестким эндоскопом, эффективность которой по уровню техники тех лет была эквивалентна лапароцентезу. Во втором чеченском конфликте на этапе специализированной помощи лапароскопия с использованием комплекта КСТ-ЭХ была выполнена у 46 раненых с проникающими ранениями живота (Бояринцев В.В., 2004, Сухопара Ю.Н., 2001).

В период военных конфликтов в Афганистане на Северном Кавказе ультразвуковое исследование и компьютерная томография для диагностики ранений живота в передовых лечебных учреждениях не использовались. Тем не менее, исходя из полученных нами данных, можно полагать, что скринин-говая УЗИ-диагностика (особенно в современном варианте сокращенного РАБТ-исследования) показана, по крайней мере, во всех случаях использования лапароцентеза при проникающих ранениях живота (11,5%).

Большинство раненых с проникающими ранениями живота поступали в состоянии шока, стабильная гемодинамика была лишь в 17,8% случаев. Учитывая, что КТ-исследование производится лишь при стабильном состоянии раненых, возможность его использования имеется не более чем у пятой части раненых с проникающими ранениями живота.

Организация оказания, сроки и содержание медицинской помощи при ранениях живота. Условия локальных войн обусловливали как характер огнестрельных ранений живота, так и особенности оказания медицинской помощи и эвакуации этих раненых.

В Афганистане первая помощь раненным в живот в большинстве случаев оказывалась в течение 10-15 минут в порядке взаимопомощи либо санитарным инструктором, фельдшером, а нередко и врачом. В частности, асептическая повязка была наложена практически всем раненым. Промедол из шприц-тюбика вводили при наличии признаков проникающего ранения в живот (69,4%). У части раненых, находившихся в состоянии шока, начиналась внутривенная инфузия кровезамещающих средств (18,8%). Антибиотики на догоспитальном этапе получили 3,9% из числа всех раненых. Первая помощь раненным в живот в конфликтах на Северном Кавказе по объему была такой же, как и в Афганистане.

Сравнительная характеристика первой врачебной помощи в Афганистане и Чечне представлена в таблице 3. Обращает на себя внимание улучшение оказания догоспитальной помощи раненым в Чечне за счет таких важных мероприятий, как инфузионная терапия и антибиотикопрофилактика (р<0,05).

Основным средством доставки раненных в живот на этап оказания хирургической помощи являлся вертолет, что позволило значительно сократить сроки доставки - более 90% из них поступили на этап оказания медицинской

помощи в течение трех часов после ранения. В годы Великой Отечественной войны только 16,9% раненных в живот поступили в медсанбаты в эти же сроки (Банайтис С.И., 1949).

Таблица 3.

Характер первой врачебной помощи раненным в живот в военных конфликтах (%)

Мероприятия Афганистан (1979-1989) Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Асептическая повязка 100,0 98,0 99,0

Инфузионная терапия 18,8 23,5 51,6

Введение антибиотиков 3,9 51,9 74,1

Обезболивание 100,0 100,0 100,0

Не менее важным показателем, влияющим на исход ранения живота, является время, прошедшее от момента ранения до начала оперативного вмешательства. Распределение раненых в зависимости от сроков начала операции представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Сроки от момента ранения до начала операции у раненных в живот.

Время от момента ранения до начала операции (1) Афганистан Чечня (19941996) Чечня (1999-2002)

Количество раненых (%) Из них умерло (%) Количество раненых (%) Из них умерло (%) Количество раненых (%) Из них умерло (%)

г < 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 час 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Всего 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

В течение 6 часов во всех изучаемых конфликтах были прооперированы почти 80% раненных в живот. При этом послеоперационная летальность среди раненых в Чечне была в 2-3 раза ниже, чем в Афганистане (р<0,05).

Следует уточнить, что на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи (МОСН) работали начальники отделений гарнизонных госпиталей и старшие ординаторы окружных госпиталей, а в госпиталях 1-го эшелона специализированной хирургической помощи - группы усиления из Военно-Медицинской академии и центральных военных госпиталей.

Значимым показателем, отражающим тяжесть ранения и квалификацию хирургов и анестезиологов-реаниматологов, является длительность оперативного вмешательства. В среднем она составляла 3,4 ± 0,1 часа, варьируя от 10 минут у умерших на столе, когда успевали только открыть брюшную полость, до 15 часов при тяжелых сочетанных ранениях.

Распределение раненных в живот по частоте прохождения этапов медицинской эвакуации представлено в таблице. 5.

Таблица 5.

Организация оказания хирургической помощи раненным в живот в военных конфликтах (% поступления на этапы медицинской эвакуации)

Этап эвакуации Афганистан Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Квалифицированная хирургическая помощь 72,6 83,2 56,2

1-й эшелон специализированной хирургической помощи 27,4 16,8 43,8

2-й эшелон специализированной хирургической помощи 88,3 76,9 68,9

3-й эшелон специализированной хирургической помощи 5,8 23,7 19,5

Во всех анализируемых военных конфликтах квалифицированную хирургическую помощь получили более половины раненных в живот, что отражает стремление к раннему проведению лапаротомии для остановки внут-рибрюшного кровотечения и профилактики перитонита.

В Афганистане эшелонированная специализированная помощь раненным в живот оказывалась в Кабульском армейском госпитале, 340 Окружном клиническом военном госпитале (через этот госпиталь прошло 64,9% раненных в живот), а также во всех окружных и центральных клинических военных госпиталях. Эвакуация на этап специализированной медицинской помо-

щи осуществлялась самолетами Ан-26 "Спасатель", Ил-18 и Ту-154 "Санитар", Ил-76 "Скальпель".

Лечебным учреждением 1-го эшелона этапа специализированной медицинской помощи, в которое поступали раненные в живот в первом конфликте в Чечне были: 236 ВГ (65,98%), 696 МОСН (33,72%) и Республиканская больница (0,30%); во втором конфликте: 1458 ВГ (55,26%), 236 ВГ (37,47%), ВГ г. Буйнакск) (6,47%) и Республиканская больница (0,8%). В лечебные учреждения 2-го эшелона специализированной медицинской помощи (1602 ОВГ г. Ростов-на-Дону, гарнизонные госпитали Северо-Кавказского военного округа, ОВГ других военных округов) было переведено 80,38% раненных в живот в первом конфликте и 80,53% - во втором. В лечебных учреждениях 3-го эшелона специализированной медицинской помощи (Военно-Медицинская академия, центральные военные госпитали) продолжили лечение 23,68% раненных в живот в первом конфликте и 19,05% - во втором.

Общие особенности боевой травмы живота в современных военных конфликтах. Ранняя эвакуация раненных в живот приводила к тому, что доставлялись раненые, имеющие тяжелые повреждения органов живота, причем почти в 60% случаев было повреждено более одного органа.

В Афганистане при проникающих ранениях живота преобладали повреждения полых органов (63,4%), далее следовали одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов (24,9%), повреждения паренхиматозных органов (11,7%). В группе торакоабдоминальных ранений последовательность была обратной: преобладающими оказались повреждения паренхиматозных органов (46,7%), затем - одновременное ранение полых и паренхиматозных органов (42,9%), повреждения полых органов - 9,2%.

В обоих конфликтах в Чечне распределение повреждений внутренних органов при проникающих ранениях живота было идентичным: также преобладали повреждения полых органов (45,9 % и 50%), далее следовали одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов (19,6 % и 30,1%), повреждения паренхиматозных органов (19,1% и 24,0%).

При этом только у трети раненых с пулевыми ранениями живота (33,1%) и в 44,3% случаев при осколочных ранениях живота имелось повреждение одного внутреннего органа, у большинства раненных в живот в современных военных конфликтах было повреждено 2 и более внутренних органа (таблица 6).

Пулевые ранения живота вызывают более тяжелые повреждения внутренних органов по сравнению с осколочными, а также повреждают их в большем количестве, что обуславливает более тяжелое состояние таких раненых, вызывает необходимость использования больших по объему оперативных пособий, приводит к более частому развитию тяжелых инфекционных осложнений и, как следствие, к более высокому уровню летальности. При сравнительном анализе характера повреждающего действия пуль калибра 5,45 мм и"7,62 мм преобладающего повреждающего действия какого-либо из этих ранящих снарядов нам выявить не удалось.

Распределение сочетания ранений живота с ранениями других анатомических областей представлено в табл. 7.

Таблица 6.

Частота повреждений внутренних органов при пулевых и осколочных ранениях живота в Афганистане (%)

Количество Частота при Частота при

поврежденных пулевых ранениях осколочных ранениях

органов (п=1128) (п=726)

Всего 100,0 100,0

Таблица 7.

Частота сочетанных повреждений различных анатомических областей (и уровень летальности) при проникающих ранениях живота в Афганистане

Анатомическая область Частота ранения (%) Умерло (%)

Голова, в том числе ранение черепа и головного мозга 8,6 32,5

Глаза 2,9 26,4

ЛОР-органы 0,8 53,3 .

Челюстно-лицевая область 7,2 27,8

Грудь, в том числе торакоабдоминальные ранения 37,1 35,5

Позвоночник, в том числе с повреждением спинного мозга 9,2 39,4

Таз, в том числе с повреждением костей таза 20,3 37,8

Конечности, в том числе с отрывом сегмента конечности с повреждением магистрального сосуда 35,7 31,1

Чаще всего при ранениях живота одновременно повреждалась грудь, затем конечности и таз. Ранения двух областей имели место в 40,7% случаев, трех - в 20,8%, четырех - у 8,8%, пяти и более - в 1,2% случаев.

Летальность при сочетанных ранениях, когда тяжесть повреждения органов живота (рассчитанная по уточненной объективной шкале - см. ниже) превышала тяжесть повреждения органов других областей, составляла 28,8%. Когда тяжесть повреждений была эквивалентной - летальность составляла 58,7%. В случаях превышения по тяжести повреждений других областей летальность была еще выше - 76,9%. Общая летальность при изолированных проникающих ранениях живота составляла 24,8%, при сочетанных - 33,8% (р<0,05).

Интраоперационный диагноз перитонита был установлен у 42,3% раненых, причем при проникающих ранениях живота этот диагноз был установлен у 47,6%, при торакоабдоминальных ранениях - у 25,7%. Наличие перитонита в момент первой операции предопределяло как большую летальность в этой группе - 28,5% (при отсутствии - 14,7%) (р<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Характер современной боевой травмы органов живота, особенности хирургической тактики и лечения. Учитывая схожую частоту и характер повреждения внутренних органов при ранениях живота во время войны в Афганистане и контртеррористических операциях на Северном Кавказе, анализ повреждений внутренних органов и оперативных вмешательств на них будет проводиться в основном на основе более подробно изученного клинического материала, полученного в Афганистане (таблица 8).

Таблица 8.

Частота повреждения органов живота в военных конфликтах (%)

Орган Афганистан Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Желудок 17,6 13,0 12,3

Двенадцатиперстная кишка 4,3 3,6 2,5

Тонкая кишка 46,0 49,2 41,5

Ободочная кишка 47,3 45,8 48,0

Прямая кишка 7,9 9,6 7,9

Печень 31,5 24,9 26,9

Селезенка 12,9 15,6 10,7

Поджелудочная железа 7,4 3,4 8,6

Почки 13,3 13,4 16,8

Мочевой пузырь 4,2 6,5 6,0

Мочеточник 4,1 1,7 1,0

Крупные кровеносные сосуды 11,1 18,8 12,0

Более часто встречались повреждения тонкой (41-49%) и толстой кишки (47-48%), печени (25-32%), желудка (12-18%), почек (13-17%) и селезенки (11-17%). В 11-19% случаев боевых ранений живота отмечалось повреждение крупных кровеносных сосудов.

Был подробно изучен характер современных боевых повреждений органов живота и особенности операций, примененных на этапах медицинской эвакуации.

Основной операцией (81,4%) при ранениях желудка является ушивание его ран двухрядным швом. При обширном повреждении приходилось выполнять резекцию желудка (1,8%), однако эффективность этой операции в военно-полевых условиях низка (летальность - 100%). Главное внимание при ушивании ран желудка необходимо уделять тщательности остановки кровотечения из сосудов желудочной стенки, так как при нарушении этого условия у раненых развивалось вторичное желудочное кровотечение (14,6%). При ревизии желудка обязателен осмотр его задней стенки, так как 52,2% ранений желудка - сквозные. После операции обязательна декомпрессия желудка зондом не менее 3-5 суток.

В случае подозрения на ранение двенадцатиперстной кишки показана ревизия ее забрюшинной части после мобилизации по Кохеру. Чаще всего раны двенадцатиперстной кишки после иссечения ушивались двухрядным швом с обязательным дренированием желудочно-кишечного тракта назога-строинтестинальным зондом, однако в 1/5 случаев ушивания ран кишки в послеоперационном периоде обнаруживалась несостоятельность швов. Однозначную причину этого (недостаточная хирургическая обработка, плохое дренирование и т.д.) при ретроспективном анализе выявить сложно. В случае выраженного сужения ушитой кишки следует накладывать обходной гастро-энтероанастомоз. Обширные повреждения двенадцатиперстной кишки и окружающих органов сопровождаются высокой летальностью (77,8%).

При одиночных ранах тонкой кишки размером не более половины окружности кишки производилось их ушивание двухрядным швом после иссечения краев раны. В случае обнаружения множественных ран на ограниченном участке кишки, ее полных перерывах и размозжениях, отрывах от брыжейки, сомнении в ее жизнеспособности после перевязки брыжеечных сосудов - производилась резекция участка тонкой кишки (выполнена у 55% раненых). Следует иметь в вид}", что раненые плохо переносят резекции органов и уровень летальности после резекции тонкой кишки прямо пропорционален объему вмешательства (при резекции сегмента тонкой кишки до 100 см умерли 29,8% раненых, 100 - 150 см - 37,5%, свыше 150 см - 55,6%). Хотя несостоятельность тонкокишечных анастомозов несколько чаще выявлялась после наложения анастомоза по типу "конец-в-конец" (10,3%), чем "бок-в-бок" (6,1%), эти различия были недостоверны (р>0,05).

При ранениях толстой кишки выбор хирургической тактики определялся не только характером повреждения стенки, но и рядом других факторов, а именно: общей тяжестью травмы (наличие ранений других органов живота и сочетанных повреждений), степенью кровопотери, сроками операции и нали-

чием перитонита. При любых обстоятельствах первичные анастомозы толстой кишки применяться не должны (попытки их выполнения сопровождались несостоятельностью в 66,4% и летатьностью 71,4%). Показания к операции ушивания ран толстой кишки ограничены (точечные размеры раны, отсутствие других повреждений и кровопотери, ранние сроки вмешательства при отсутствии признаков перитонита), а результаты (7,1% несостоятельности и 31,0% летальных исходов) уступают полученным при более безопасной операции - экстраперитонизации ушитых ран кищки (2,6% несостоятельности швов и 31,7% летальных исходов). При обширных повреждениях толстой кишки в зависимости от их локализации производится правосторонняя геми-колэктомия или (при ранениях левой половины кишки) - операция типа Гартмана. После этих вмешательств летальность достигала 50- 60%, но обусловлено это было в первую очередь массивностью анатомических повреждений органов и кровопотерей. При крайне тяжелом состоянии раненых с множественными и сочетанными повреждениями и в условиях раневого перитонита, выполняли выведение поврежденного отдела кишки на брюшную стенку как наиболее щадящее вмешательство.

В случае выявления ранения прямой кишки производилось наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, дренирование околопрямокишечной клетчатки, отмывание и по возможности - ушивание раны прямой кишки. Результаты этих операций в Афганистане были следующими: 63,8% инфекционных осложнений и 43,0% летальных исходов.

При ранениях печени производилось удаление размозженной печеночной ткани (5%) с последующим ушиванием раны (84,5%). При ушивании ран печени для их тампонады с целью гемостаза использовали сальник на ножке, круглую связку печени, гемостатические препараты. При обширных разрушениях печени выполнялось дренирование внепеченочных желчных путей, а также над- и подпеченочного пространства (76,9%). Летальность при ранениях печени составила 36,8%.

В случае ранения селезенки основной операцией остается спленэкто-мия (87,5%) и только при незначительном повреждении ее капсулы показано ушивание (6,3%). Во всех этих случаях необходимо дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Тактика при ранении поджелудочной железы строится в зависимости от наличия или отсутствия повреждения ее протоков, но в большинстве случаев (81,6%) сводится к введению под капсулу железы антипротеолитиче-ских ферментов, удалению ее нежизнеспособных участков (хвоста железы) и дренированию сальниковой сумки.

При ранении почек основной операцией остается нефрэктомия (72,3%), так как чаще всего происходит их разрушение, однако возможно и ушивание поверхностных ран почки (14,2%), а также резекция ее полюса (3,3%).

В случае ранения мочевого пузыря выполнялось ушивание раны с последующей длительной катетеризацией, наложение цистостомы, а при повреждении его внебрюшинной части - дренирование паравезикального пространства.

Основным оперативным вмешательством при ранениях крупных сосудов живота являлась перевязка (54%), но при любой возможности предпринималось их восстановление (28,2%). У каждого четвертого раненого (24,5%) смерть от кровопотери на операционном столе не позволила выполнить операцию на сосудах. В 7,2% случаев кровотечение было остановлено тугой тампонадой ран. Общая летальность при ранениях сосудов живота составила 58,7%, в первые сутки после операции умерло 28,6%. Частота осложнений при ранениях крупных сосудов составила 91,7%.

Торакоабдоминальные ранения составили 24,4% всех проникающих ранений живота, летальность при них составила 40,7%. По поводу ранения груди в абсолютном большинстве случаев (90,2%) ограничивались дренированием плевральной полости на стороне повреждения с помощью двух трубок. Показанием к торакотомии (9,8%) служили продолжающееся внутри-плевральное кровотечение, клапанный пневмоторакс, не поддающийся консервативному лечению и ранение органов средостения. В 5,8% случаев тора-коабдоминальных ранений, когда имелось подозрение на ранение сердца и крупных сосудов груди, оперативное вмешательство начинали с торакотомии. В остальных 94,2% случаев вначале производилась лапаротомия. Только в 2,7% случаев выполнялась тораколапаротомия, которая не имеет преимуществ перед отдельными доступами из-за большей травматичности. У 2,2% раненых торакотомия выполнялась с целью ушивания раны заднедиаф-рагмальной поверхности печени, которую не представлялось возможным ушить из лапаротомного доступа. Ушивание раны легкого выполнено у 8,7% раненых, краевая его резекция - 4,4%, лобэктомия - у 0,4% и пневмонэктомия - у 1,1%. Раны сердца ушиты у трех раненых. Кровь, эвакуированная из плевральной полости, реинфузирована у 40,2% раненых в объеме от 100 до 7500 мл, в среднем 1200+70 мл.

Особенности минно-взрывных повреждений живота. Повреждения от взрывных боеприпасов в Афганистане составили 11,1% (298 раненых), в Чечне (1994-1996) - 22,7% (129 раненых) и в Чечне (1999-2002) - 24,2% (173 раненых). При проникающих ранениях живота минно-взрывные ранения составляли 6,7%, при непроникающих - 0,8%. Взрывная травма была у 3,6% раненных в живот в Афганистане и 2,2% и 3,7%, соответственно, в конфликтах в Чечне.

Диагностика и лечебная тактика при минно-взрывных ранениях (прямой контакт с взрывным боеприпасом) с проникновением осколков в брюшную полость не отличалась от диагностики и лечения других проникающих ранений живота. Главное - это то, что минно-взрывные ранения живота всегда сопровождались повреждением других областей тела, в том числе у половины раненых были отрывы сегментов конечностей. Летальность при минно-взрывных ранениях живота была 29,3% (9,9% всех умерших с проникающими ранениями живота).

Гораздо более сложными в диагностическом плане являлись раненые с взрывной (минно-взрывной) травмой, сопровождающейся повреждением органов брюшной полости. Отличает их от раненых с минно-взрывными ране-

ниями частое отсутствие повреждения кожного покрова области живота. Обычно минно-взрывная травма органов брюшной полости наблюдалась при подрывах техники с непробитием бронированной стенки, вследствие экранированного воздействия энергии взрыва с поражением находящихся на ней или внутри нее раненых.

Учитывая сложность и малоизученность патологии, были специально проанализированы истории болезни 97 раненых с минно-взрывной травмой живота, что составило 3,6% всех раненных в живот. В 78,4% повреждения были множественными, а в 89,7% - сочетанными. Повреждения одной анатомической области наблюдались у 10,3%; двух - у 26,8%; трех - 39,8%; четырех - у 17,5%; пяти - у 6,2%. Распределение этих сочетаний представлено в таблице 9.

Таблица 9

Распределение повреждений анатомических областей при минно-взрывной травме живота (%)

Анатомическая область Частота повреждения

Голова 55,7

Позвоночник 9,3

Конечности 58,8

Отрыв сегмента конечностей имелся у 8,2% раненых. У большинства раненых тяжесть внутрибрюшных повреждений преобладала над тяжестью повреждения в других анатомических областях, однако в 16,5% случаев она была эквивалентна тяжести повреждения других областей, а в 3,1% - тяжесть повреждения других областей превышала тяжесть повреждения живота.

Несомненный диагноз повреждений органов живота установлен в 32% случаев, поэтому лапароцентез использован для диагностики в 68% случаев, в том числе в 7% - с продленным наблюдением: при этом кровь или окрашенная кровью жидкость получены в 98,5% случаев.

При лапаротомии повреждение внутренних органов не обнаружено в 10,4% случаев, однако, при этом выявлены предбрюшинные гематомы и надрывы брыжеек тонкой и толстой кишки. Повреждение одного органа установлено у 46,9%, двух - у 22,9%, трех - у 11,5%, четырех - у 7,3%, семи - у 1%. Чаще (79,4%) происходило повреждение паренхиматозных органов, чем полых (34%), т.к. паренхиматозные органы обладают большей инерционностью. Наиболее часто (54,2%) при минно-взрывной травме живота повреждалась селезенка, как наиболее ранимый орган. Полное ее разрушение обнаружено более чем в половине случаев, повреждение только капсулы селезенки - у 7,7% раненых. Повреждение печени выявлено у 37,5% раненых, при этом правая Доля, как более массивная, повреждалась в четыре раза чаще, чем левая. В одном случае обширное повреждение печени сочеталось с раз-

рывом воротной и нижней полой вен (летальный исход). Для минно-взрывной травмы печени были характерны поверхностные линейные разрывы и только у 14,3% пострадавших обнаружены глубокие трещины печеночной паренхимы. Повреждение почек обнаружено у 11,5% раненых, причем правая почка повреждалась в два раза чаще, чем левая. Разрушение почек регистрировалось в 20% случаев их повреждений. Поджелудочная железа была повреждена у 10,3% раненых, причем чаще повреждался ее хвост. Тонкая кишка была повреждена у 20,6% раненых. Ушибы ее стенки и повреждения серозной оболочки составили 80%, проникающие разрывы - 20%. Повреждение ободочной кишки обнаружено у 19,6% раненых. В 80% это были ушибы стенки кишки и разрывы ее серозной оболочки, а полные разрывы ее стенки составили 20%. Половина всех повреждений располагалась в области слепой и поперечной ободочной кишки. Прямая кишка была повреждена у 3,1% раненых. Мочевой пузырь поврежден в 2,1% случаев. Повреждение крупных кровеносных сосудов живота выявлено в 3,1% (отмечалось по одному случаю разрыва нижней полой вены, разрыва воротной вены и разрыва левой подвздошной вены). Гематомы и разрывы брыжейки кишок регистрировались у 38,2% раненых, во всех случаях минно-взрывной травмы живота обнаруживались разрывы париетальной брюшины.

Перитонит развился у 14,4% раненых. Осложненное послеоперационное течение было у 84,9% раненых. Летальность при минно-взрывной травме живота составила 40,2%.

Особенности боевых непроникающих ранений живота. Непроникающие ранения составили 24,4% всех ранений живота в Афганистане, 21,6% в Чечне (1994-1996) и 25,0% в Чечне (1999-2002), то есть практически оставались на одном уровне.

У 17,3% раненых с непроникающими ранениями живота при подозрении на повреждение органов брюшной полости применяли лапароцентез, из них у 58,4% - с продленным наблюдением. На основании клинической симптоматики и результатов лапароцентеза у 10,0% раненных с непроникающими ранениями живота выполнена лапаротомия. На операции у 9,2% от общего числа раненых с непроникающими ранениями живота выявлены повреждения внутренних органов: печени - 1,7%, селезенки - 2,0%, почек - 2,4%, поджелудочной железы - 0,2%, тонкой кишки - 1,7%, толстой кишки - 3,4%, в том числе прямой кишки - 0,3%, мочевого пузыря 0,2%. Повреждения одного органа брюшной полости наблюдались у 75% пострадавших, двух - у 20%, трех - у 5%. Для травм паренхиматозных органов брюшной полости наиболее характерными были подкапсульные гематомы, разрывы, трещины; для полых органов - ушибы, субсерозные гематомы, разрывы висцеральной брюшины. Встречались и полные разрывы стенки кишки и желудка. В тех случаях, когда при лапаротомии повреждения внутренних органов брюшной полости отсутствовали (0,8%), имели место кровоизлияния в виде предбрюшинных и забрюшинных гематом, которые и обуславливали перитонеальную симптоматику.

Характеристика расстройств гомеостаза при боевых ранениях живота. Огнестрельное ранение живота являлось пусковым механизмом развития патофизиологических изменений во всех системах жизнеобеспечения организма. При исследовании параметров системы кровообращения выявлены пролонгированные изменения ОЦК и, особенно, его глобулярного компонента, прямо пропорциональные тяжести ранения, несмотря на проводимую интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Направленность этих изменений полностью соответствовала характеру течения послеоперационного периода. С вариантом течения послеоперационного периода коррелировали содержание эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрит. В зависимости от тяжести течения послеоперационного периода в течение всего периода наблюдения изменялись ударный и сердечный индексы, частота сердечных сокращений. Одновременно при электрокардиографическом исследовании были обнаружены нарушения процессов реполяризации в миокарде и ишемия левого желудочка.

Сдвиги в системе кровообращения сопровождались изменениями и в дыхательной системе: наблюдались тахипноэ и увеличение коэффициента дыхательных изменений ударного объема. Эти нарушения в свою очередь влияли на газовый состав крови: регистрировалось снижение артериовеноз-ной разницы"по кислороду и насыщения гемоглобина кислородом.

Выявлялась выраженная активация перекисного окисления липидов и одновременное уменьшение активности системы антиоксидантной защиты. Наряду с активацией системы перекисного окисления липидов наблюдалось увеличение уровня свободных жирных кислот, обладающих выраженным мембраноразрушающим действием. В сыворотке крови в зависимости от тяжести течения послеоперационного периода возрастало содержание аспар-тат- и аланинаминотрансфераз. Отмечена активация калликреин-кининовой системы при незначительном увеличении содержания ингибиторов протео-лиза. Послеоперационный период у раненных в живот сопровождался активацией центрального и периферического звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Уровень кортизола был существенно повышен в первые сутки, увеличение содержания АКТГ было более длительным. Значительно весь период наблюдения был повышен уровень соматотропного гормона. При этом наблюдалось выраженное снижение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4), а также тестостерона, особенно в группе с неблагоприятным исходом. Отмечены колебания уровней инсулина и глюкаго-на, как и регулируемого этого гормонами уровня глюкозы. Кровопотеря, ге-модилюция, усиление катаболических процессов в организме, а также снижение синтетических процессов обусловили гипопротеинемию, особенно за счет снижения альбумина и преальбумина. Характерной чертой гипопротеи-немии у раненых явилось то, что она была упорной и с трудом подвергалась коррекции, что в свою очередь оказывало влияние на характер заживления ран и течение послеоперационного периода. Подтверждением катаболизма белков явилось повышение концентрации в сыворотке крови мочевины и креатинина, а также их экскреции с мочой. Катаболизм белков сопровождал-

ся существенным возрастанием, в зависимости от течения послеоперационного периода, содержания среднемолекулярных полипептидов. Нарушение стабильности клеточных мембран, снижение онкотического давления, обусловленное дефицитом альбумина, особенности реакции нейрогуморальной системы приводили к ранним и серьезным сдвигам в водно-электролитном обмене. На фоне тканевой гипоксии и нарушения метаболизма происходило накопление осмотически активных веществ, а изменение эндокринной регуляции приводило к перераспределению жидкости в пространствах организма и еще большему нарушению обменных процессов. Установлено снижение клеточного иммунитета в ранние сроки после ранения.

В целом, патофизиологические изменения, выявленные у раненых в боевой обстановке, соответствовали подобным реакциям, сопровождающим травматическую болезнь у пострадавших с механической травмой мирного времени. Независимо от варианта клинического течения эти изменения наблюдаются у всех раненных в живот и могут рассматриваться как травматическая болезнь у раненых, на которую накладывают отпечаток синдром "эко-лого-профессионального напряжения" и морфологические особенности, присущие огнестрельной ране. Поэтому подходы к лечению таких раненых в целом должны соответствовать подходам, отработанным при лечении травматической болезни мирного времени, с учетом более длительных сроков наступления у раненых долговременной адаптации.

Послеоперационные осложнения и особенности интенсивной терапии боевых ранений живота. Война в Афганистане характеризовалась большим количеством послеоперационных осложнений (82,7%). В Чечне, в результате принятых мер, частота осложнений значительно снизилась (в первом конфликте - 48,6%, во втором - 43,8%), но также не отличалась существенно от данных Великой Отечественной войны (59,5% по А.И. Ермоленко, 1948). Частота осложнений коррелировала с объемом кровопотери и количеством поврежденных органов, а также тяжестью повреждения органов живота.

Было проведено углубленное исследование характера и тяжести осложнений у раненных в живот в Афганистане. Осложнения развились у 77,0% выживших и у 98,8% умерших из общего числа раненных в живот. По своему характеру осложнения могут с определенной долей условности быть разделены на две группы:

Общие осложнения со стороны функциональных систем организма (у 68,7% раненых), обусловленные самой травмой и ее последствиями (анемия, ишемия миокарда, пневмония, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность);

Осложнения, непосредственно связанные с ранением живота и выполненным оперативным вмешательством (у 48,3%): нагноения послеоперационных ран, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства, абсцессы брюшной полости, прогрессирующий перитонит, острая кишечная непроходимость, несостоятельность ушитых ран полых органов и анастомозов и т.д.

Как результат острой кровопотери у 52,3% раненых обнаружена постгеморрагическая анемия, которая, как правило, носила стойкий характер, особенно при взрывных ранениях, и корригировалась с трудом, несмотря на проводимую гемотрансфузионную терапию. Состояние анемии и возникающей на ее почве гипоксии приводило к различной степени выраженности метаболическим, а затем и ишемическим изменениям миокарда у 49,8% из всех раненых. Острая почечная недостаточность наблюдалась у 7,7% раненых. Чаще она развивалась при ранениях почек (18,8%), особенно если в этой ситуации выполнялись реинфузии крови: от 1,0 л до 2,5 л - у 26,3%, а свыше 2,5 л - у 36,4%. Острая печеночная недостаточность в 4,7% случаев осложняла течение послеоперационного периода, причем при ранениях печени она развивалась несколько чаще (6,6%). Ушибы легких или непосредственное повреждение легочной ткани при торакоабдоминальных ранениях, длительная ИВЛ, застой в легких в результате нахождения в вынужденном положении привели в 33,1% случаев к пневмонии, причем при проникающих ранениях живота ее диагностировали у 29,3% раненых, а при торакоабдоминальных ранениях - у 44,9%. Желудочно-кишечные кровотечения выявлены у 5,3% раненых. Острая кишечная непроходимость диагностирована у 7,5% раненых, динамический характер она имела в 1,1% наблюдений, механический - в 6,4%.

Несостоятельность ушитых ран желудка выявлена в 1,5% случаев, ран тонкой кишки - в 1,7%, тонкокишечных анастомозов - в 1,9%, ран толстой кишки - в 0,9%, толстокишечных анастомозов - в 0,5%, колостом - в 2,5%, экстраперитонизированной толстой кишки - в 1,1%. Эвентрация кишечника развилась у 6,4% раненых. Свищи желудочно-кишечного тракта возникли у 5% раненых. В 16,0% это были желудочные свищи, в 52,0% - тонкокишечные и 31,0% - толстокишечные. Нагноения послеоперационных ран выявлены у 29,4% раненых. Чаще они развивались при ранениях прямой кишки (48,4%), толстой кишки (38,2%) и тонкой кишки (36,5%), что объясняется характером микрофлоры, попадающей в рану. Флегмоны брюшной стенки выявлены у 3,7% раненых. Флегмоны забрюшинного пространства обнаружены у 4,3% раненых, значительно чаще их диагностировали при ранениях мочеточника (18,2%), прямой (16,1%) и толстой кишки (8,1%). Прогрессирующий перитонит в послеоперационном периоде возник у 18,6% раненых, причем у выживших раненых он развивался в 6,5% случаев, у впоследствии умерших - в 43,3%. Внутрибрюшные абсцессы были диагностированы у 9% раненых, количество их варьировало от одного до восьми. Множественные абсцессы имели место в 55,1% случаев.

Особенностью, создающей дополнительные трудности диагностики послеоперационных осложнений, было одновременное наличие у 4,5% раненных в живот в Афганистане сопутствующих (фоновых) инфекционных заболеваний: у 2,6% - инфекционный гепатит, у 0,8% - брюшной тиф, у 0,8% - малярия, у 0,2% - дизентерия и амебиаз.

Высокая частота внутрибрюшных осложнений привела к тому, что в 14,7% случаев ранений живота выполнялась санационная релапаротомия, что

согласуется с данными Г.А. Костюка (1998). У выживших ее выполняли в 8,7% случаев (однократно - у 6,7%, двукратно - у 1,4% и трехкратно и более -у 0,6%), у умерших - в 27,9% случаев (однократно - у 19,1%, двукратно - у 6,4% и трехкратно и более - у 1%).

Интенсивная терапия начиналась с момента доставки раненых на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи (таблица 10).

Таблица 10.

Частота использования методов интенсивной терапии у раненных в живот в _ военных конфликту (%)__

Метод лечения Афганистан Чечня 1994-1996 Чечня 1999-2002

Эпидуральная анестезия 41,2 12,6 13,3

Внутриаортальная терапия 11,8 7,8 3,5

Гемосорбция 10,7 3,9 -

ГБО 17,4 19,7 4,8

УФО крови 2,1 13,9 6,2

Плазмаферез, гемодиализ - 5,5 3,6

У 18,.".% раненых в Афганистане инфузионная терапия была начата еще до поступления на этап квалифицированной медицинской помощи. Объем инфузий у раненых варьировал от 250 до 4000 мл (982+42 мл), средние величины составляли у выживших 967±52 мл и умерших - 1005+57, то есть были практически одинаковы. Объем инфузионной терапии во время операции в среднем составил 4059+83 мл (таблица 11).

Объем инфузионной терапии в первые сутки после операции варьировал от 200 мл до 10 л, в среднем 2740+39 мл; в последующие сутки этот объем постепенно снижался. За 10 суток интенсивной терапии общий объем перелитых растворов и крови составил в группе с осложненым течением послеоперационного периода 43,7+5,8 л, причем, крови и эритромассы - 7,21+1,32 л, сухой и нативной плазмы, растворов альбумина и протеина - 4,28±0,64 л, искуственных коллоидов - 6,64+0,64 л, кристаллоидов - 11,15+1,64 л, препаратов для парентерального питания - 13,6+1,37 л и 2% раствора соды -0,78±0,19 л. В группе раненых с неосложненным течением послеоперационного периода объем переливаемых растворов был в 1,8 раза меньше, а в группе умерших в 1,3 раза больше.

После операции ИВЛ была продолжена у 33,5% от всех раненных в живот (у 25,3% выживших и у 54,6% умерших), при этом при длительности ИВЛ до 12 часов погибло 42,8% раненых, от 12 до 24 часов - 78,5%, а свыше 24 часов - 80,7%.

Всем раненым вводились антибиотики, в том числе внутримышечно -86,5% раненых, внутривенно - 76,5%, внутрибрюшинно - 65,3%, перорально -31,5%, внутриаортально - 11,8%, эндолимфатически - 0,3%.

Таблица 11

Объем и состав вводимых инфузионных средств во время операции

Инфузионные средства Выжившие Умершие

М+т тт-тах п М+т тт-тах п

Ауто кровь (реинфузии),л 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10- 12,5 136

Кровь донорская, л 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Эритроцитар-ная масса, л 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Альбумин, 10% р-р, л 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Сухая плазма, л 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Протеин, л 0,37+0,02 0,20- 1,50 98 0,47±0,03 0,20 - 1,50 89

Коллоидные растворы, л 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Солевые растворы, л 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% р-р глюкозы, л 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% р-р глюкозы, л 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Р-ры аминокислот, л 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Р-ры гидроли-затов, л 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% р-р натрия гидрокарбоната, л 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Интраоперациоиное промывание брюшной полости с целью её санации выполнено у 80% раненых, и послеоперационная перитонеальная перфузия продолжала санацию брюшной полости у 63,6%.

Длительная внутриаортальная регионарная терапия фракционным и капельным способом была применена у 11,8% раненых (130 наблюдений) в разные сроки: сразу после операции и при развитии внутрибрюшных осложнений. Для сравнительного анализа эффективности метода нами была отобрана группа раненых, не получавших внутриаортальной терапии (таблица 12).

Таблица 12

Сравнительная характеристика применения внутриаортальной терапии у раненных в живот

Количество поврежденных органов живота <3 >3

Применение внутриаортальной терапии Да Нет Да Нет

Количество наблюдений в группе 80 105 50 68

Тяжесть повреждения (шкапа ВПХ-П), баллы 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Повреждение толстой кишки, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Частота перитонита, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Количество релапарото-мий, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Частота дефектов, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Летальность, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Внутриаортальная терапия применялась у более тяжелой категории раненых, нередко уже по поводу развившихся послеоперационных осложнений. Установлено, что наиболее выгодным является ее начало в 1-3 сутки после операции, с меньшим эффектом метод оказывает воздействие в более поздние сроки уже по поводу развившихся послеоперационных осложнений. Оптимальной представляется продолжительность внутриаортальной терапии в 4-5 суток.

Исходы лечения раненных в живот. Непосредственные исходы лечения раненных в живот в Афганистане и Чечне представлены в таблице 13.

В строй после проникающих ранений живота возвратилось 7,1% раненых солдат и сержантов и 31,5% офицеров и прапорщиков. Средний срок лечения составлял 74,1+1,7 суток.

Отмечается значимое, практически в два раза, снижение летальности среди раненных в живот в Чечне по сравнению с войной в Афганистане. Это явилось результатом проведенной работы на основании анализа афганского хирургического опыта. В годы Великой Отечественной войны летальность при проникающих ранениях живота составляла 70% (на завершающем этапе войны - 34%) (Банайтис С.И., 1949).

В 41,4% случаев погибших причиной смерти была острая массивная кровопотеря. Так в первые сутки погибло 38,2% умерших, 44,3% из них - на операционном столе, как правило, вследствие исключительной тяжести ранений и необратимой кровопотери. Прогрессирующий перитонит, приведший к полиорганной недостаточности, вызвал гибель 40,2% раненых. Среди

прочих причин гибели - тромбэмболия легочной артерии, постгипоксическая декортикация, тяжелое истощение после полного перерыва спинного мозга, анаэробная инфекция, жировая эмболия, желудочно-кишечное кровотечение.

Таблица 13.

Непосредственные исходы лечения раненных в живот (%)

Исход лечения Афганистан Чечня (1994-1996) Чечня (1999-2002)

Отпуск, дальнейшая судьба неизвестна 10,4 31,2 25,9

Годен к службе 6,0 12,8 19,3

Негоден к службе в мирное время 34,8 19,1 12,3

Негоден с исключением с воинского учета 17,4 16,7 15,1

Переведен в другое лечебное учреждение. - 6,5 8,8

Гражданские лица - 0,7 1,5

Умер 31,4 13,0 16,1

Всего 100,0 100,0 1000

Направления улучшения результатов лечения боевой травмы живота. Исходя из основополагающих принципов современной военно-медицинской доктрины и проведенного анализа организации оказания помощи раненным в живот в условиях военных конфликтов последних десятилетий, надлежит руководствоваться следующими положениями при оказании помощи раненым с боевой травмой живота.

1. Необходимо максимально сократить количество этапов медицинской эвакуации, которые проходит раненный в живот. Это позволяет предельно сократить время от момента ранения до лапаротомии. При этом следует широко использовать авиационный транспорт (вертолеты) для приоритетной эвакуации раненных в живот с поля боя (места ранения) непосредственно на этап квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

2. При возможности следует эвакуировать раненных в живот непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи. В Афганистане 92,1% раненных в живот были доставлены к хирургу (в основном на этап квалифицированной хирургической помощи - в 72,7% случаев) в течение трех часов с момента ранения. На Северном Кавказе, в условиях меньшего плеча эвакуации значительная часть раненных в живот - 44,4% и 48% (1-й и 2-й конфликт, соответственно) доставлялась с поля боя непосредственно в передовые многопрофильные военные госпитали. Однако средние

сроки эвакуации при этом несколько увеличились: в течение трех часов с момента ранения были доставлены 81,3% раненых. Учитывая, что при этом летальность среди раненных в живот на Северном Кавказе снизилась вдвое, фактор времени уступает значимости фактора первичного вмешательства в более благоприятных условиях (оперируют хирурги-специалисты с лучшей подготовкой, оснащением и медицинским снабжением; уровень анестезиологической и реаниматологической помощи также значительно выше).

3. Оптимальная организация оказания хирургической помощи раненным в живот в военном конфликте - это многофакторная управленческая задача, параметры которой - условия конфликта и возможные сроки эвакуации раненых, возможности лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи (квалификация хирургов и анестезиологов-реаниматологов, медицинское снабжение, загрузка операционных столов и отделений реанимации и др.). Лучшим вариантом принятия решения является ранняя эвакуация раненных в живот в передовые многопрофильные госпитали. При организации распределения эвакуационных потоков необходимо регулировать их таким образом, чтобы в одно лечебное учреждение одномоментно поступало не более двух-трех раненных в живот. Это позволит своевременно оказать помощь большему количеству таких раненых. Если эвакуация раненных в живот постоянно задерживается, а условия оказания помощи в передовых медицинских частях приемлемые, правильным решением является выдвижение групп медицинского усиления в медр (омедо, омедб).

4. Сложной проблемой является организация хирургической помощи раненным в живот (как и остальным тяжелораненым) при ведении мобильных боевых действий. Попытки выдвижения групп усиления в постоянно передислоцирующиеся передовые медицинские части (МОСН) на Северном Кавказе для оказания там специализированной помощи - оказались неудачными. В таких ситуациях оптимальным является применение тактики многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям.

5. Организация оказания хирургической помощи раненным в живот и другим тяжелораненым предъявляет специальные требования к передовым многопрофильным военным госпиталям (3-й уровень) эшелонированного этапа оказания специализированной медицинской помощи по персоналу (наличие групп усиления из центральных госпиталей), оснащению (аналогичное травмоцентрам мирного времени), возможности быстрой доставки раненых и их дальнейшей эвакуации (вертолетная площадка рядом и наличие вблизи аэродрома, принимающего военно-транспортные самолеты). Применение санитарного авиационного транспорта для эвакуации раненных в живот из зоны военного конфликта в тыл страны позволяет сократить сроки их временной нетранспортабельности, снизить загрузку тяжелыми ранеными лечебных учреждений в оперативной зоне (что крайне важно в условиях постоянного массового поступления раненых).

6. При оказании хирургической помощи раненным в живот маневр силами и средствами медицинской службы может быть осуществлен за счет прогнозирования исхода с выделением группы раненых, нуждающихся в

симптоматическом лечении и объективной оценки тяжести повреждения внутренних органов.

С целью упростить сортировку такой сложной и специфической группы раненых как проникающие ранения живота, на основе использования метода линейно-дискриминантного анализа была решена задача прогнозирования исхода при поступлении раненого. В качестве обучающей выборки были использованы 1855 случаев ранения живота с уровнем летальности 31,4%. По историям болезни были отобраны 178 показателей, определение которых возможно при поступлении раненого. При отборе показателей предпочтение отдавалось тем, при отдельных значениях которых уровень летальности или осложнений превышал 50%. Решение ситуационной задачи получалось в виде уравнения, представляющего собой алгебраическую сумму произведений переменных на коэффициенты. В последующем уравнение было преобразовано в форму прогностической таблицы (таблица 14.).

Таблица 14.

Значения переменных для разделения раненных в живот на группы с благоприятным и неблагоприятным исходом

Название показателя Значение показателя Баллы

Систолическое артериальное давление 0-50 0

Частота пульса 70 -80 17

Эвентрация внутренних органов нет 8

Сочетанное ранение головного или спинного мозга нет 17

Для выделения группы выживших в 95% пороговая величина равна 39, а 99% - 35. При этом умершие выделяются в 27,7% и 18,9% соответственно, что позволяет первый порог рекомендовать для применения при массовом поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи, а второй - при ограниченном количестве раненых. Исходя из данных таблицы, при отсутствии ранения спинного мозга и выпадения внутренних органов перспективными являются раненые с величиной систолического артериального давления свыше 50 мм рт.ст. и частотой пульса до 120 ударов в одну минуту, при наличии же сочетанных ранений или выпадении внутренних органов эти значения меняются.

Существующая шкала бальной оценки тяжести повреждения при огнестрельных ранениях ВПХ-П (ОР) (Гуманенко Е.К., 1992) имеет существенный недостаток для органов живота - она отражает тяжесть повреждения органов в среднем, вне зависимости от особенностей и характера их повреждений. По методике создания этой шкалы на основе 1855 историй болезни нами были дополнительно проведены расчеты в баллах для создания уточненной шкалы повреждений органов живота (таблица 15). Оказалось, что в ряде случаев баллы оказались отличными от шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот».

Суммарная тяжесть повреждения органов брюшной полости в исследуемой группе раненых варьировала от 0 до 48 баллов и составила в среднем 9,69 +0,17 балла. Проведено исследование зависимости уровня летальности, а также частоты развития различных послеоперационных осложнений от тяжести повреждения органов брюшной полости по модифицированной шкале ВПХ-П (ОР) «Живот». Обнаружена прямо пропорциональная зависимость (р<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Поэтому в ходе лапаротомии у раненных в живот следует ориентировочно оценивать тяжесть повреждения органов живота согласно уточненной шкалы оценки тяжести повреждений внутренних органов. При сумме баллов свыше 10 резко возрастает вероятность развития послеоперационных осложнений (с 33,3% до 66,7%), что расширяет показания к применению сокращенных лапаротомии.

Кроме того, информативными прогностическими факторами являются объем и характер содержимого брюшной полости, количество поврежденных органов, наличие перитонита, длительность оперативного вмешательства, тяжесть сочетанных повреждений. "Критическим органом", то есть органом, при ранении которого значимо возрастает частота осложнений, является толстая кишка. Выявленные прогностические факторы необходимо учитывать при выборе хирургической тактики - полного объема вмешательства или сокращенной лапаротомии.

Описанные подходы по объективизации хирургической тактики, сформулированные на основании анализа опыта афганской войны, были апробированы автором при работе в группах усиления этапа оказания квалифицированной хирургической помощи на Северном Кавказе.

Уточненная шкала тяжести повреждения органов живота 1

Таблица 15.

Селезенка

Поджелудочная железа

Двенадцатиперстная кишка

[ при огнестрельной травме

Характер и локализация повреждения

Краевое, касательное, поверхностное

Глубокое, более 3 см

Размозжение

Ворота, разрушение

Поверхностное

Ворота, разрушение

Паренхима

Ушиб стенки, непроникающее ранение

Слепое ранение

Сквозное ранение

Ушиб стенки, непроникающее ранение Слепое ранение

Тяжесть в баллах

Сквозное ранение

Тонкая кишка

Ушиб стенки, субсерозная гематома, непроникающее ранение. Слепое ранение, сквозное ранение, одиночное. Множественное ранение на ограниченном участке

Множественные ранения на значительном удалении друг от друга

Полный перерыв, размозжение тонкой кишки. Отрыв тонкой кишки от брыжейки_

Толстая кишка

Ушиб стенки, субсерозная гематома

Непроникающее ранение

Слепое ранение, сквозное ранение

Полный перерыв толстой кишки

Размозжение

Прямая кишка

Внутрибрюшинный отдел

Внебрюшинный отдел

Мочевой пузырь

Внутрибрюшинный отдел

Внебрюшинный отдел

(Примечание: при подсчете баллов учитывается только наиболее тяжелое повреждение органа живота, т.е. более тяжелое поглощает менее тяжелое повреждение).

1. Огнестрельные ранения живота остаются актуальной проблемой военно-полевой хирургии. По опыту войны в Афганистане, при частоте 5,8% в общей структуре санитарных потерь хирургического профиля, ранения живота отличают высокая частота шока (82,2%) и послеоперационных осложнений (82,7%). Частота ранений живота на Северном Кавказе составила 4,5% в первом и 4,9% - во втором вооруженном конфликте.

2. Современные боевые ранения живота характеризуются частым одновременным повреждением нескольких внутрибрюшных органов (57,0%) и значительной тяжестью их повреждений (средняя величина 9,7 баллов по уточненной шкале ВПХ-ОР), преобладанием сочетанных по локализации ранений (71,2%). Наиболее тяжелые боевые повреждения живота возникали при минно-взрывной травме (14,6 баллов, 89,7% сочетанных ранений, летальность - 40,2%).

3. Широкое использование авиационных средств эвакуации раненых с поля боя позволило значительно сократить сроки начала хирургического лечения. В Афганистане в течение первых трех часов с момента ранения поступили 92,2%> раненных в живот (27,3% - сразу на этап специализированной помощи). На Северном Кавказе в течение первых трех часов поступили 81,3%) раненых, в том числе 44,4% и 48,0% (соответственно, в 1-м и 2-м конфликтах) - сразу в передовые многопрофильные военные госпитали.

4. Диагностика боевых ранений живота в Афганистане только в 12,1% случаев была основана на абсолютных признаках проникающего характера ранения. У большинства раненых диагноз устанавливался по относительным признакам: перитонит (87,1%), кровопотеря и шок (82,2%), наличие ран на брюшной стенке (74,5%) и ряду других показателей. В 15% случаев проникающих ранений живота для уточнения диагноза применяли лапароцентез (диагностическая точность метода - 93,5%). На Северном Кавказе в военных госпиталях 1-го эшелона началось применение лапароскопии, имеющей значительные перспективы для оказания специализированной помощи при проникающих ранениях живота.

5. При непроникающих боевых ранениях живота, составивших 24,4%, для уточнения диагноза потребовалось выполнение лапаротомии у каждого десятого из этой группы, поскольку иными средствами исключить внутри-брюшные повреждения оказалось невозможным. При этом повреждения органов живота были обнаружены в ходе лапаротомии только в половине случаев (56,2%). У остальных раненых были выявлены кровоизлияния под париетальную брюшину, разрывы висцеральной брюшины, гематомы брыжеек тонкой и ободочной кишки.

6. Пулевые ранения живота (50-61% в общей структуре) являются более тяжелыми, чем осколочные, как по тяжести повреждения органов, так и по частоте и выраженности послеоперационных осложнений. По характеру раневого канала пулевые проникающие ранения живота были сквозными в 68% случаев, слепыми - в 32%. Осколочные ранения в 96% были слепыми, в

4% - сквозными. При огнестрельных проникающих ранениях живота чаще повреждались тонкая (56,4%) и толстая кишка (52,7%), при торакоабдоми-нальных ранениях - печень (60,7%) и селезенка (33,4%).

7. Организация оказания хирургической помощи раненным в живот должна осуществляться с учетом медико-тактических условий, сроков эвакуации раненых, возможностей медицинских частей и лечебных учреждений по оказанию хирургической помощи (квалификация хирургов и анестезиологов-реаниматологов, медицинское снабжение, загрузка операционных столов и отделений реанимации и др.). При лечении ранений живота на этапах эвакуации следует использовать наиболее простые и надежные оперативные приемы. Расширение объема операции сопряжено с увеличением риска осложнений и неблагоприятным прогнозом. Необходимо индивидуализировать хирургическую тактику в соответствии с общим состоянием раненого и характером ранения, по показаниям - сокращать объем вмешательства (первая фаза многоэтапного хирургического лечения).

8. При огнестрельных ранениях живота в организме раненых развивается сложный комплекс патофизиологических процессов, обусловленный ранением и острой кровопотерей. У раненых с неосложненным течением травматической болезни средний объем кровопотери составлял 763 мл, с осложненным течением - 1202 мл, у умерших - 1918 мл. При неблагоприятном течении уже с первых суток отмечались значительные нарушения кровообращения, характеризующиеся более выраженным, чем у впоследствии выздоровевших раненых, снижением ударного и сердечного индексов, развитием вторичной тканевой гипоксии. Изменения в дыхательной системе характеризовались тахипноэ, увеличением коэффициента дыхательных изменений ударного объема, снижением артериовенозной разницы по кислороду и насыщения гемоглобина кислородом.

9. Огнестрельные ранения живота сопровождались активацией центрального и периферического звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Уровень кортизола был существенно повышен в первые сутки, увеличение содержания адренокортикотропного гормона было более длительным. Весь период наблюдения был значительно повышен уровень сомато-тропного гормона. Наблюдалось выраженное снижение содержания гормонов щитовидной железы и тестостерона.

10. Высокая частота послеоперационных осложнений у раненных в живот (82,7%) обусловлена тяжестью современных боевых повреждений, а также благодаря проведению операций даже у крайне тяжелых раненых. Наиболее частыми осложнениями были: прогрессирующий перитонит (18,6%), желудочно-кишечные кровотечения (14,6%), внутрибрюшные абсцессы (9%), острая кишечная непроходимость (7,5%). Релапаротомии по поводу различных послеоперационных осложнений выполнялись у 14,7% раненых (летальность - 59%).

11. Разработанные прогностические модели исхода ранений живота и уточненная бальная оценка тяжести повреждений внутренних органов явля-

ются конструктивной основой для медицинской сортировки и дифференцированной лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации.

12. Благодаря широкому внедрению результатов изучения хирургического опыта афганской войны и улучшению подготовки хирургов, уровень летальности при проникающих ранениях живота снизился с с 31,4% (война в Афганистане) до 13,0% в 1-м конфликте и 16,1% - во 2-м конфликте на Северном Кавказе.

1. Тяжесть состояния раненных в живот, наличие у многих из них множественных и сочетанных повреждений повышает значение объективных методов диагностики на этапах медицинской эвакуации.

Показанием к прогрессивному расширению раны является наличие сомнительных относительных признаков проникающего характера при одиночном ранении живота. Показанием к лапароцентезу при современной боевой травме живота является наличие сомнительных относительных признаков повреждения внугрибрюшных органов в следующих случаях: множественные раны брюшной стенки; локализация огнестрельных ран в смежных областях (грудь, таз); непроникающие ранения живота; минно-взрывная травма с закрытыми повреждениями живота. На этапе оказания специализированной помощи раненым в стабильном состоянии вместо лапароцентеза возможно применение лапароскопии.

2. При массовом поступлении раненых выделение из них группы раненных в живот, требующих выжидательной тактики (с уровнем летальности 95%), возможно на основании сочетания следующих показателей: наличие эвентрации внутренних органов и сочетанного ранения головного или спинного мозга, пульс свыше 120 уд/мин, систолическое артериальное давление ниже 50 мм рт. ст. Им проводится симптоматическая терапия, а оперативное лечение осуществляется при стабилизации гемодинамических показателей.

3. При расчете возможностей оказания квалифицированной хирургической помощи раненым в современной войне продолжительность лапарото-мии следует оценивать ориентировочно в 3 часа.

4. Во время лапаротомии следует ориентировочно оценить тяжесть повреждения каждого органа живота согласно уточненной шкалы оценки тяжести повреждений внутренних органов. При сумме баллов свыше 10 резко возрастает вероятность развития послеоперационных осложнений, что расширяет показания к применению сокращенных лапаротомий.

5. В комплексном лечении раненных в живот, особенно при повреждении толстой кишки, а также при наличии огнестрельного перитонита, показано раннее использование длительной аортальной регионарной терапии. Ее целесообразно начинать не позднее первых трех суток после ранения, продолжительностью до 4-5 суток и введением в аорту до 50% объема инфузий.

6. При динамическом наблюдении в ближайшем послеоперационном периоде за раненными в живот особую значимость для прогнозирования осложнений имеют значения следующих показателей: уровни мочевины и

креатинина, содержание миоглобина, активность тестостерона, содержание среднемолекулярных иолипептвдов.

7. В связи с ранней эвакуацией и утяжелением внутрибрюшных повреждений при современной боевой травме живота увеличивается доля раненых, требующих сложных оперативных вмешательств, что необходимо учитывать при подготовке хирургов, направляемых в зону боевых действий.

1. Алисов, П.Г. Метод внутриаортальной регионарной терапии у больных перитонитом / В.Н. Баранчук, Н.В. Рухляда, П.Г. Алисов, А. Штрапов // Тез. VIII научн. конф. молодых ученых ВМедА им. Кирова. - Л., 1984. - С. 23-24.

2.Алисов, П.Г. Использование лимфосорбции и внутриаортальной терапии в комплексном лечении перитонита / Н.В. Рухляда, В.Н. Баранчук, П.Г. Алисов, A.A. Штрапов, A.A. Малахов // «Острый перитонит»: Материалы научн. конф. - Л.,1984. - С. 32-33.

4-Алисов, П.Г. Пределы физиологических колебаний показателей го-меостаза «местная норма» в условиях среднегорья / В.А. Попов, K.M. Крылов, A.A. Беляев, П.Г. Алисов, И.П. Николаева, H.H. Зыбина. - Ташкент: Медицинская служба ТуркВО,1986. - 5 с.

5. Алисов, П.Г. Иммуномикробиологическая характеристика огнестрельных ран при лечении новыми антисептиками / K.M. Крылов, П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, В.И. Венедиктов, В.И. Комаров, И.П. Минуллин и др. // «Минно-взрывная травма, раневая инфекция»: Тезисы докл. научн. конф. -Кабул, 1987.-С. 87-90.

6. Алисов, П.Г. Метаболические нарушения и принципы их коррекции при перитонитах огнестрельного происхождения / И.П. Минуллин, М. Ус-ман, В.А. Попов, A.A. Беляев, П.Г. Алисов, В.И. Комаров и др. // «Минно-взрывная травма, раневая инфекция»: Тезисы докл. научн. конф. - Кабул, 1987.-С. 52-56.

7. Алисов, П.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой хирургической травмы / П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, A.A. Беляев, Ю.И. Пите-нин, В.А. Попов: Метод, пособие. - Л.: ВМедА, 1987. - 32 с.

8. Алисов, П.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой хирургической травмы / В.А. Попов, П.Г. Алисов. - Л.: ВМедА, 1987. - 33 с.

9. Алисов, П.Г. Протокол клинических испытаний препарата «Катапол» / В.А. Попов, K.M. Крылов, П.Г. Алисов, В.А. Андреев. - Л.: ВМедА, 1989. -2 с.

Ю.Алисов, П.Г. Метод люминисцентной субоперационной диагностики жизнеспособности полых органов желудочно-кишечного тракта / А.И. Кру-

пенчук, O.B. Шокин, П.Г. Алисов, Н.Е. Щеголева, И.А. Барский, Г.В. Папаян // Люминнсцентный анализ в биологии и медицине. - Рига, 1989. - С. 44-49.

П.Алисов, П.Г. Патогенез гемодинамических расстройств при поражении высокоскоростными снарядами / В.А. Попов, И.П. Николаева, A.A. Беляев, П.Г. Алисов // Отчет по теме № 35-89-в5. - Л.: ВМедА, 1989. -31 с.

12. Алисов, П.Г. Применение катапола в хирургической практике / K.M. Крылов, П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, И.С. Кочеткова, М.В. Соловский // «Синтетические полимеры медицинского назначения»: Тез. докл. VIII Все-союзн. научн. симпозиума - Киев, 1989. - С. 65-66.

13. Алисов, П.Г. Лечение огнестрельных ран мягких тканей / В.А. Попов, В.В. Воробьев, П.Г. Алисов и др. // Вестн. хирургии. - 1990. - Т. 45, №3. - С. 49-53.

14. Алисов, П.Г. Лечение огнестрельных ран / В.А. Попов. П.Г. Алисов и др. // ВМедА. Труды академии. Т. 229. - Л., 1990. - С. 102-202.

15. Алисов, П.Г. Ультраструктурные изменения клеток периферической крови у пострадавших с огнестрельными ранениями / П.Г. Алисов, Н.П. Буркова // «Огнестрельная рана и раневая инфекция»: Материалы Всесоюзн. научн. конф. - Л.: ВМедА, 1991.-С. 11-12.

16. Алисов, П.Г. Дренирование тонкой кишки при ранениях живота / A.A. Курыгин, М.Д. Ханевич, П.Г. Алисов и др. // «Огнестрельная рана и раневая инфекция»: Материалы Всесоюзн. научн. конф. - Л.: ВМедА, 1991. - С. 139-140.

17. Алисов, П.Г. Метод интраоперационной диагностики жизнеспособности полых органов желудочно-кишечного тракта при огнестрельных повреждениях / Д.М. Суровикин, К.К. Лежнев, П.Г. Алисов, Ю.Г. Доронин // «Огнестрельная рана и раневая инфекция»: Материалы Всесоюзн. научн. конф.-Л.: ВМедА, 1991.-С. 151-152.

18. Алисов, П.Г. Травматическая болезнь у раненых / П.Г. Алисов, Н.П. Буркова, Г.Ю. Ермакова и др. // Отчет по теме № 16-91-п1. - Л.: ВМедА, 1991.-С. 110-153.

19. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота / П.Н. Зубарев, П.Г. Алисов // Отчет по теме № 16-91-п1. - Л.: ВМедА, 1991.-С. 410-431.

20. Алисов, П.Г. Особенности огнестрельных ранений живота / П.Г. Алисов // «Опыт Советской медицины в Афганистане»: Тез. докл. научн. конф.- М., 1992.-С. 7-8.

21.Алисов, П.Г. Интестинальная коррекция при сочетанных и изолированных огнестрельных ранениях и закрытых травмах живота / М.Д. Ханевич, П.Г. Алисов, М.А. Васильев // «Актуальные проблемы множественных и сочетанных травм»: Тез. докл. научн. конф. - СПб., 1992. - С. 63-64.

23. Алисов, П.Г. Диагностическое значение определения степени интоксикации у раненых по уровню молекул средней массы (МСМ) и моче /

H.H. Зыбина, П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы клинической диагностики»: Сб. тез. научн. конф. - СПб., 1993. - С. 35-36.

24. Алисов, П.Г. Показатели нейрогуморальной регуляции к раненых / H.H. Зыбина, П.Г. Алисов // «Проблемы клинической и военно-морской медицины»: Тез. докл. юбилейной научн.-практ. конф. 32 ЦВМГ - М.: Во-ен.изд-во, 1993. - С. 90-91.

25. Алисов, П.Г. К вопросу об организации оказания медицинской помощи при непроникающих ранениях живота / П.К. Котенко, П.Г. Алисов, Г.Ю. Ермакова // «Современные медицинские технологии в совершенствовании лечебно-эвакуационного обеспечения войск»: Тез. докл. и собщ. - СПб, 1993.-С. 5-6.

26. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота, особенности течения и лечения, прогнозирование исходов // П.Г Алисов, Г.Ю. Ермакова // Отчет по теме № 22-93-п5. - СПб.: ВМедА, 1993.- 128 с.

27. Алисов, П.Г. Характеристика и особенности лечения непроникающих ранений живота / П.Г. Алисов, П.К. Котенко, Г.Ю. Ермакова // Воен.-мед. журнал. - 1993. -№7. - С. 28-29.

28. Алисов, П.Г. Взрывные поражения органов брюшной полости / И.Д. Косачев, П.Г. Алисов // ВМедА. Труды Академии. Т.236. - СПб., 1994. - С. 120-128.

29. Алисов, П.Г. Особенности огнестрельных ранений живота в Афганистане / Э.А. Нечаев, Г.Н. Цыбуляк, П.Г. Алисов // ВМедА. Труды Академии. Т.239.-СПб., 1994.-С. 124-131.

30. Алисов, П.Г. Особенности диагностики и лечения огнестрельных ранений прямой кишки / И.П. Миннуллин, П.Г. Алисов, С.И. Кондратенко // «Военно-морская хирургия: проблемы развития»: Сб. материалов научн.-практ. конф.-СПб., 1994.-С. 16

31. Алисов, П.Г. Внутриаортальная терапия при огнестрельных ранениях живота и перитонитах / П.Г. Алисов // «Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита»: Сб. научн. тр. - СПб.: BMA 1995.-С. 8-9.

32. Алисов, П.Г. Огнестрельные ранения живота / Г.Н. Цыбуляк, П.Г. Алисов // Вести, хирургии. - 1995. - Т. 154, № 4-6. - С. 48 - 53.

33. Алисов, П.Г. Гнойно-септические осложнения при огнестрельных ранениях живота / П.Г. Алисов // «Актульные проблемы гнойно-септических инфекций»: Материалы городской научн.-практ. конф. - СПб., 1996. - С. 7.

34. Алисов, П.Г. Боевые ранения кровеносных сосудов живота и таза / И.М. Самохвалов, П.Г. Алисов// «Сочетанные ранения и травмы»: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 106-107.

35. Алисов, П.Г. Влияние перитонита на течение послеоперационного периода при повреждениях ободочной кишки / С.Д. Шеянов, Г.Н. Цыбуляк, П.Г. Алисов // «Сочетанные ранения и травмы»: Тез. докл. Всероссийской научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 58-59.

36. Алисов, П.Г. Пути улучшения результатов лечения огнестрельных ранений живота / Г.А. Костюк, П.Г. Алисов // «Сочетанные ранения и трав-

мы»: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 127- 128.

37. Алисов, П.Г. Ультраструктура клеток крови у раненых с огнестрельными и минно-взрывными ранениями / Н.П. Буркова, П.Г. Алисов // «Сочетанные ранения и травмы»: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. - СПб.: РАЕН-ВМедА, 1996. - С. 31-32.

38. Алисов, П.Г. Опыт лечения огнестрельных ранений живота / П.Г. Алисов // «Осложнения в неотложной хирургии и травматологии»: Сб. научн. тр.-СПб, 1998.-С. 129-135.

39. Алисов, П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных и взрывных ранениях живота в условиях современной локальной войны / И.А. Ерю-хин, П.Г. Алисов // Материалы II конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 213-214.

40. Алисов, П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностики и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980 - 1989 гг.) / H.A. Ерюхин, П.Г. Алисов 11 Вестн. хирургии. - 1998. -Т. 157, №5.-С. 53-61.

41. Алисов, П.Г. Диагностика проникающих огнестрельных ранений живота / И.А.Ерюхин, П.Г.Алисов // «Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота)»: Сб. научн. тр. - М., 1999. - С. 141-142.

42. Алисов, П.Г. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов живота / И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, Р.И. Саранюк, A.A. Пронченко // «Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота)»: Сб. научн. тр. - М., 1999. - С. 162-163.

43. Алисов, П.Г. Хирургическая тактика «damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм / А.Г. Кощеев, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.B. Семенов // Воен.-мед. журнал. - 2001. - X» 10. - С. 27-31.

44. Алисов, П.Г. Организация оказания помощи раненным в живот в локальных конфликтах / П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы»: Тез. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2001. - С. 11-12.

45. Алисов, П.Г. Боевые ранения кровеносных сосудов живота и таза / И.М. Самохвалов, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.A. Пронченко, А.Н. Петров // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001. - С. 87-88.

46. Алисов, П.Г. Место двухэтапных операций при лечении огнестрельных ранений живота / А.Г. Кощеев, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.B. Семенов // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001. - С. 112.

47. Алисов, П.Г. Организация оказания медицинской помощи раненным в живот / С.Н. Татарин, П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001.-С. 87-88.

48. Алисов, П.Г. Организация оказания помощи в медицинском отряде специального назначения / С.Н. Татарин, П.Г. Алисов, С.П. Кощеев, В.Р. Якимчук // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. четвертой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2001. - С. 88.

49. Алисов, П.Г. Особенности структуры огнестрельных ранений в зависимости от характера вооруженного конфликта / Л.Б. Озерецковский, С.М. Логаткин, П.Г. Алисов, Д.В. Тулин, Е.П. Семенова // «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы»: Тез. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2001 - С 89.

50. Алисов, П.Г. Статистика - о боевых потерях / А.Н. Ермаков, П.Г. Алисов, М.В. Тюрин //Защита и безопасность.-2001.-№ 1,- С. 24-25.

51. Алисов, П.Г. Непроникающие ранения живота в локальных войнах / П.Г. Алисов // «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии»: Материалы Северо-Кавказской научн.-пракг. конф. -Ростов-на-Дону, 2002. - С. 3.

52. Алисов, П.Г. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых / И.А. Ерюхин, П.Г. Алисов, Н.П. Буркова, К.Д. Жоголев // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. Т.2. - М., 2002. -С. 132-167.

53. Алисов, П.Г. Хирургическая помощь и лечение повреждений живота на этапах медицинской эвакуации / П.Н. Зубарев, И.А. Ерюхин, К.М. Лисицын, П.Г. Алисов // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. Т.З. - М„ 2003. - С. 212-244.

54. Алисов, П.Г. Перитонит при огнестрельных ранениях живота / П.Г. Алисов, А.В. Семенов // «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита»: Тез. докл. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2003. - С. 6-7.

55. Алисов, П.Г. Организация оказания медицинской помощи в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе / А.Д. Улунов, В.А. Иванцов, С.Н. Татарин, П.Г. Алисов // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. шестой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2003. -С. 180.

56. Алисов, П.Г. Оказание догоспитальной помощи раненным в живот // «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тез. докл. шестой науч.-практ. конф. - СПб.: НПО СМ, 2003. - С. 181.

57. Алисов, П.Г. Методические особенности проведения взрывных испытаний / П.Г. Алисов, М.В. Тюрин // «Медико-биологические и технические проблемы при проведении боевых, спасательных и антитеррористических операций»: Тез. докл. научн.-практ. конф. АРМОР -2003. - СПб., 2003. - С. 16.

58. Алисов, П Г. Клинические и диагностические особенности боевой травмы живота / С.Ф. Багненко, П.Г. Алисов // Скорая медицинская помощь. - 2005. - Т. 6, № 4. - С. 69-74.

59. Алисов, П.Г. Прогнозирование при огнестрельных ранениях живота / С.Ф. Багненко, П.Г. Алисов // Скорая медицинская помощь. - 2005. - Т. 6, № 1. - Т. 57-62.

60. Алисов, П.Г. Длительная регионарная аортальная терапия в лечении раненных в живот / П.Г. Алисов // Амб. хирургия и стационар-нозамещающие технологии. - 2007. - №4 (28). - С. 12-13.

61. Алисов, П.Г. Изменение отдельных параметров гомеостаза у раненных в живот / П.Г. Алисов // «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений»: Материалы Всеросс. научн. конф. - СПб, 2011. - С. 50-51.

62. Алисов, П.Г. Некоторые вопросы тактики оказания помощи раненным в живот на этапах медицинской эвакуации / П.Г. Алисов // «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений»: Материалы Всеросс. научн. конф.-СПб, 2011.-С. 51-52.

63. Алисов, П.Г. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в ходе контртеррористической и миротворческой операций на Северном Кавказе / И.М. Самохвалов, В.И. Ба-далов, А.В. Гончаров, П.Г. Алисов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2012. - № 7. - С. 9-10.

64. Алисов, П.Г. Инфекцнонные осложнения у пострадавших с политравмой / И.М. Самохвалов, А.А. Рудь, А.Н. Петров, П.Г. Алисов и др. // Здоровье, медицинская экология, наука. - 2012. - № 1-2 (47-48). - С. 11.

65.Алисов, П.Г. Применение тактики многоэтапного хирургического лечения раненых на этапах медицинской эвакуации / И.М. Самохвалов, В.А. Мануковский, В.И. Бадалов, П.Г. Алисов и др. // Здоровье, медицинская экология, наука. - 2012. - № 1-2 (47-48). - С. 100-101.

66. Алисов, П.Г. Применение местного гемостатического средства «Целокс» на экспериментальной модели повреждения печени IV ст. / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, В.А. Рева, А.В. Жабин, П.Г. Алисов и др. // Воен.-мед. журнал. - 2013. - № 11. - С. 24-29.

67. Алисов, П.Г. Ранение живота нелетальным кинетическим оружием / И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, В.В. Суворов, П.Г. Алисов, В.Ю. Маркевич // Ранение нелетальным кинетическим оружием. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. -с.191-208.

68.Alisov, P. Abdominal injuries infection complications / P. Alisov // Scientific abstracts 35 world Congree on Military Medicine. - Washington: D.C. USA, 2004.-P. 100.

69. Alisov, P.G. Rendering assistance to abdominal wounds / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Scientific abstracts 36 world Congress on Military Medicine. - SPb, 2005.-P. 120.

70. Alisov, P. Blast trauma of abdomen // International blast and ballistic trauma congress 2006. - Pretoria, 2006. - 6 p.

71. Alisov, P.G. The Soviet Experience in Afghanistan 1980 -1989: Abdominal Blast Injury Produced by Mine Explosion / P.G. Alisov //" Explosion and Blast-Related Injuries. Effects of Explosion and Blast from Military Operations and Acts of Terrorism. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - P. 337-352.