Тактика ведения послеоперационных больных по уменьшению желудка. Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка. Советы по организации питания после удаления желудка
После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).
Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?
Механические факторы, негативно действующие во время операции
Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.
Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.
В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:
- спокойно лежать на своем законном месте;
- находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
- выполнять задания, предписанные природой.
Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.
Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей).
Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).
Химические факторы, негативно действующие во время операции
Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.
При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:
- центральную нервную систему;
- мышечные волокна кишечника;
- мышечные волокна мочевого пузыря.
Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.
Послеоперационные изменения со стороны кишечника
В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:
- мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
- со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
- анус спазмирован.
Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает
. Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .
По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:
- объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
- ее длительности;
- степени травмирования кишечника во время операции.
Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.
Послеоперационные изменения со стороны ЦНС
Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:
- нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
- плаксивость;
- угнетенное состояние;
- раздражительность;
- нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).
Послеоперационные изменения со стороны кожи
После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:
![](https://i0.wp.com/okeydoc.ru/wp-content/uploads/2017/03/%D0%BA%D0%BD5%D0%BA%D1%83%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D1%80-1-300x300.jpg)
Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания
Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит
.
В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .
Послеоперационные изменения со стороны сосудов
Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .
Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы
Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:
- парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
- спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
- затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.
Диета после операции на брюшной полости
До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя.
Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций.
Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.
Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.
Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:
- постные супы;
- картофельное пюре;
- кремообразные каши;
- яйцо всмятку;
- размоченные сухарики из белого хлеба;
- сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
- паровые котлеты;
- несладкий чай.
- жирной;
- острой;
- соленой;
- кислой;
- жареной;
- сладкой;
- клетчатки;
- бобовых;
- кофе;
- алкоголя.
Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС
Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:
- поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
- витаминотерапия;
- нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).
Профилактика пролежней после операции
В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:
- растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
- круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
- массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
- витаминотерапия.
Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:
- подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
- препаратов, улучшающих трофику тканей;
- ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
- (для профилактики присоединения инфекции).
Профилактика послеоперационной
Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :
- по возможности раннее поднимание с постели;
- регулярные прогулки (короткие, но частые);
- гимнастика.
Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:
![](https://i0.wp.com/okeydoc.ru/wp-content/uploads/2017/03/inner-300x300.jpg)
Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов
Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:
- реовазографию;
- определение протромбинового индекса.
Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.
Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания
Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.
В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.
После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:
- объема операции;
- ее длительности;
- возраста пациента;
- его общего состояния;
- наличия сопутствующих заболеваний.
После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.
Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:
- со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
- тучным;
- в возрасте;
- тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
- недавно родившим женщинам.
Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.
В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.
Послеоперационный период - это время с момента окончания операции до восстановления трудоспособности. Выделяют 3 фазы: раннюю - 3-5 дней; вторую - 2-3 недели до выписки из стационара; отдаленную - до восстановления трудоспособности.
Задачи послеоперационного периода:
Профилактика и лечение послеоперационных осложнений;
Ускорение процессов регенерации;
Восстановление трудоспособности.
Лучшая профилактика послеоперационных осложнений - это правильная, в полном объеме проведенная предоперационная подготовка.
Течение послеоперационного периода может быть нормальное без нарушения функций органов и систем, но может быть и осложненным, с нарушениями функций органов и систем, развитием послеоперационных осложнений. Изменения в организме происходят всегда после операции и характеризуются как послеоперационное состояние. Требуется динамическое наблюдение за состоянием больного (частота пульса, артериальное давление, диурез). Имеются специальные палаты интенсивной терапии, где проводится регистрация этих параметров. При необходимости прибегают к специальным методам исследования (определение ЦВД, ЭКГ, R-графия); используют также следящую аппаратуру. Обязателен динамический контроль клинического и биохимического анализов крови, мочи и т.п.
Расстройства жизненно важных органов и систем после операции обусловлены видом оперативного вмешательства, выполненного по поводу заболевания или повреждения органов брюшной полости, брюшной стенки. Нередко развиваются сочетанные нарушения, когда трудно выделить ведущее звено патологического процесса.
Со стороны нервной системы: боль, шок, нарушение сна, психики. Боль после операции имеет место всегда, но степень выраженности ее различна, что зависит как от обширности и травматичности операции, так и от возбудимости нервной системы больного. Удобное положение (Фовлера), глубокое дыхание уменьшают боль. Целесообразно назначение обезболивающих препаратов.
Редко, но возможно развитие позднего шока. Тщательная предоперационная подготовка, совершенное обезболивание, атравматичное оперирование и обязательное наблюдение после операции лежат в основе профилактики этого осложнения.
Нарушение сна - частое осложнение после операции. Боли, интоксикация, переживания больного сопровождаются нарушениями сна. Назначение обезболивающих, снотворных препаратов оправдано.
При глубокой интоксикации иногда в послеоперационном периоде развиваются психозы. Наряду с патогенетической дезинтоксикационной терапией целесообразны введение седативных средств, тщательное пристальное наблюдение за больным, так как в состоянии возбуждения он может «уйти» в окно (случай из практики авторов; к счастью для больного дежурившие слушатели ТВМИ успели удержать больного за ногу, когда другой ногой он был уже за окном).
Методы борьбы с развившейся интоксикацией на сегодняшний день многообразно (детоксикация). Всестороннего изучения требуют критерии диагностики интоксикационного синдрома и дифференцированный подход к применению этих методов детоксикации. К последним относятся: гемодилюция с форсированием диуреза, гемосорбция, лимфосорбция, гипербарическая оксигенация, применение антиоксидантов и антиферментных препаратов, экстракорпоральная перфузия цельной ксеноселезенки или ее срезов, лазерное и ультразвуковое облучение крови, перитонеальный диализ и др. В последнее время чаще применяется плазмаферез.
Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН). После операции различают два вида ОДН:
Вентиляционную - в результате недостатка вентиляции легочной ткани с развитием гипоксии и гиперкапнии;
Паренхиматозную - вследствие локальных изменений легочной паренхимы.
Уже в момент наркоза и в ранний послеоперационный период возникают: отек
слизистой бронхиального дерева вследствие механического действия интубационной трубки; наркотические смеси способствуют увеличению количества и вязкости бронхиальной слизи. Это в свою очередь может привести к обтурации бронхов, затрудняющей газообмен.
Боль, ограничение глубины дыхания и кашля препятствуют очищению бронхов. Вынужденное положение увеличивает неравномерность вентиляции легких, особенно при операциях на органах верхнего отдела живота. Длительная боль сопровождается бронхоспастическими реакциями.
В каждом конкретном случае удельный вес причин ОДН различен. Послеоперационные ателектазы и пневмонии усиливают паренхиматозные расстройства газообмена. Поэтому меры предупреждения и лечения ОДН заключаются в восстановлении бронхиальной проходимости, разжижении и удалении мокроты, устранении бронхоспазма. Задержка же последней способствует активации микробов с развитием вторичных легочных осложнений. В значительной степени разжижение мокроты и ликвидация бронхоспазма достигаются ингаляционной терапией, применением муколитиков, т.е. протеолитических ферментов, дезоксирибонуклеазы и т.п. Лучшим отхаркивающим эффектом обладают йодиды (йодид калия 4-5%-ный по 1 ст. ложке 3 раза в день или 10%-ный раствор по 10 мл внутривенно), термопсис. Купируют бронхоспазм эуфиллин, эустерон и др. Для удаления мокроты иногда применяется лечебная бронхоскопия. Для лечения кислородной недостаточности используют ингаляции кислорода через носоглоточные катетеры. Обычно при подаче 4-6 л/мин концентрация кислорода составляет 40%, что вполне достаточно для коррекции выраженной гипоксемии.
Применение наркотических препаратов при болях не всегда оправдано. Они не только формируют привыкание, но и подавляют отделение мокроты. Особенно опасны эти препараты при невосполненной кровопотере. У стариков описаны случаи терминальных состояний после назначения ненаркотических анальгетиков: анальгина, реопирина и др. в сочетании с антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином) или нейролептиками (дроперидолом). После операций большого объема и травматичности хороший эффект получают при длительной перидуральной блокаде методом перидурального введения растворов тримекаина, лидокаина через катетер в течение 48-72 ч.
Недостаток кислорода после операции обусловлен уменьшением ОЦК, т.е. гиповолемией, степень выраженности которой зависит от кровопотери во время операции, продолжающегося паренхиматозного кровотечения после нее при обширных операциях даже при самом тщательном гемостазе (например, резекции печени, экстирпации прямой кишки и др.), от скопления большого количества жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта при его парезе, а также расстройствах микроциркуляции. В первые сутки после операции среднего объема и травматичности дефицит ОЦК равен 10%, при кровопотере до 1л - 15%. Массивная кровопотеря усиливает дефицит ОЦК в 1,5-2,0 раза. Восстановить ОЦК даже при кровопотере одними лишь гемотрансфузиями нельзя. Необходимо одновременное введение реополиглюкина, гемодеза, желатиноля, альбумина.
Восполнение ОЦК играет большую роль в поддержании гемодинамики, а также предупреждении и лечении сердечной недостаточности. В 1-е сутки она связана, как правило, с гипоксией и гиповолемией, на 3-и сутки - с метаболическими нарушениями. Кардиостимулирующая терапия должна проводиться всем больным старше 50 лет, более молодым - при травматичных операциях с большой кровопотерей. Основу терапии составляет коргликон в виде капельных вливаний в течение 3-5 суток. Одновременное назначение панангина, оротата калия, витамина В 12 , фолиевой кислоты усиливает сократительную способность миокарда. При выраженных изменениях ЭКГ, ОДН дополнительно внутривенно вводят 40-80 мг интенсаина, 150-300 мг кокарбоксилазы. Пожилым с легкой гипертензией и перегрузкой малого круга кровообращения показано введение эуфиллина 2-3 раза в сутки. Успех кардиотонизирующей терапии зависит от своевременной коррекции вводно-электролитного, белкового и других видов обмена.
Боль, гиповолемия, гипотония, лихорадка после операции изменяют вводно-электролитный баланс (ВЭБ) уже в первые часы, несмотря на компенсацию потерь (например, после рвоты) вливанием изотонических растворов в объеме суточной потребности здорового человека (40 мл/кг). При возможности питья и достаточной инфузии вначале общее количество воды в организме больного не изменяется, а наступает лишь перераспределение ее. Максимальные сдвиги ВЭБ наблюдаются на 3-4-е сутки после операции, при этом повышается содержание натрия, уменьшается содержание калия. Нормализуются показатели через 7-10 дней. Гнойные осложнения резко увеличивают потери электролитов, особенно при промывании ран и гнойных полостей.
Большую роль в предупреждении и лечении расстройств ВЭБ играет раннее энтеральное питание, питье минеральной воды, соков, компота. При невозможности приема через рот объем инфузионной терапии должен равняться 3-3,5 л в сутки для взрослого плюс столько, сколько теряется с рвотой и по дренажам. С целью восполнения ВЭБ применяют глюкозокалиевые растворы с инсулином, физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, полиионные смеси, содержащие не только глюкозу, соли калия и натрия, но также соли кальция, магния и др. Достаточность инфузионной терапии контролируется почасовым и суточным диурезом (в норме 0,8-1 мл/кг/ч).
Интенсивная терапия, направленная на регуляцию ВЭБ, связана с поддержанием и коррекцией кислотно-основного равновесия (КОР). Некомпенсированный ацидоз приводит к спутанности сознания, акроцианозу, холодному поту, мраморной окраске кожи, тахикардии, гипотонии, олигурии. Введение 5%-ного раствора бикарбоната натрия купирует эти проявления (60 ммоль/м 2), однако может развиться не только метаболический ацидоз, но и алкалоз. Профилактика и лечение последнего заключается в длительной оксигенотерапии. При передозировке гидрокарбоната натрия во время операции может возникнуть так называемый ятрогенный алкалоз. Реже он обусловлен длительной потерей желудочного сока при высокой непроходимости желудочно-кишечного тракта (парезы, паралитическая кишечная непроходимость), длительном дренировании желудка. В тяжелых случаях алкалоза может развиться психоз. Устраняется алкалоз назначением диакарба, фонурита в дозе 7-10 мг/кг. Мочеотделение возрастает в 2,4 раза, улучшаются функции дыхания, сердца. Необходимо назначать препараты калия и верошпирон.
Острая почечная недостаточность (ОПН). Операционная травма, кровопотеря, наркоз угнетают функцию почек. Даже после неосложненной операции суточный диурез уменьшается на 25-30% в результате метаболической реакции на травму. Клубочковую фильтрацию уменьшают спазм артериол почек вследствие гиповолемии, действия на них катехоламинов и гистаминоподобных веществ, содержание которых повышено в течение послеоперационного периода, особенно при болевом синдроме, гнойных процессах. Тревожным признаком следует считать уменьшение диуреза (ниже 0,4 мл/кг/ч), задержку азотистых шлаков в плазме, вплоть до развития анурии.
Послеоперационная белковая недостаточность (ПБН) обусловливает все послеоперационные сдвиги, течение репаративных процессов в ране, сократительную способность миокарда и т.д. Белковые сдвиги зависят от характера заболевания, стресса, характера операции и т.п. ПБН проявляется анемией, гипопротеинемией со снижением содержания альбумина и увеличением глобулинов. Анестезия, операция, кровопотеря, боль, дегидратация усугубляют дооперационные изменения белкового обмена. После операции динамика последнего зависит от особенностей течения раневого процесса и эффективности лечения. Уменьшение общего белка и альбумина имеет решающее значение в послеоперационных сдвигах гемостаза, указывает на декомпенсированную белковую недостаточность. Распад белков возрастает после операции, особенно большого объема и травматичности, при выраженном болевом синдроме, лихорадочном состоянии, эмоциональном стрессе. Значительны потери белка в раневую поверхность, по дренажам. При потере 1 л крови организм теряет 160-180 г белка. Легочные послеоперационные осложнения увеличивают потерю белка. Парезы кишечника сопровождаются скоплением большого количества белка в кишечном содержимом, а также в перитонеальном экссудате, что увеличивает суточную потерю до 300-400 г. Алиментарный фактор ПБН возникает не только вследствие полного голодания, но и при снижении аппетита, нарушении процессов переваривания и всасывания.
Отрицательный азотистый баланс требует коррекции парентеральным питанием. Для этого необходимо введение не только достаточного количества питательных веществ, но и ликвидация факторов, нарушающих синтез тканевых и плазменных белков, таких как угнетение белково-синтетической функции печени, дефицита ряда аминокислот, кислородного голодания, ВЭБ. Печень за короткий период голодания теряет до 30-40% тканевого белка, что наряду с накоплением в ней жира еще больше угнетает ее функцию.
Послеоперационные нарушения дыхания, кровообращения, расстройства ВЭБ, функции почек связаны с послеоперационной белковой недостаточностью. Коррекция последней улучшает функции дыхания, сердца, печени и почек, т.е. все обменные процессы связаны между собой.
Восполнение белков осуществляется с помощью как энтерального, так и парентерального питания при достаточном поступлении незаменимых аминокислот, витаминов, микроэлементов.
Преимущества энтерального питания известны. При невозможности питания через рот (например, после гастрэктомии, резекции желудка и т.п.) его осуществляют через назогастральный зонд, проведенный за зону анастомоза. При недостаточном энтеральном питании оно корригируется парентеральным. При полном парентеральном питании энергетические потребности обеспечивают введением концентрированного раствора глюкозы, фруктозы, реже многоатомными спиртами (сарбитол, ксилол), иногда жировыми эмульсиями. 1 л 25%-ной глюкозы соответствует 1000 ккал, 1 г глюкозы - 3,8-4,1 ккал. Обязательно введение инсулина (1 ед. инсулина на 4,0-5,0 глюкозы). Жировые эмульсии: липофундин, интралипид более энергоемкие - 1,0-9,1-9,5 ккал. Однако они имеют недостаток - не всегда усваиваются полностью, особенно при гипопротеинемии.
Для парентерального питания используют гидролизаты белков и смеси естественных или синтетических аминокислот, особенно важно в них содержание незаменимых аминокислот (гидролизин, полиамин и др.). В тяжелых случаях целесообразно применение цельного белка, а лучше всего альбумина в сочетании с энтеральным и парентеральным питанием.
При проведении интенсивной инфузионной терапии для улучшения реологических свойств крови и профилактики ДВС-синдрома, помимо реополиглюкина, вводят под кожу гепарин (по 5000 ед. 3 раза в сутки), используют также дезагрегреганты - трентал, курантил, папаверин, эуфиллин.
Изменение состава крови после операции зависит от характера заболевания, объема и травматичности операции, наличия осложнений и др. Даже при нормальном течении после любой операции в первые 4-5 дней повышается количество лейкоцитов за счет нейтрофилов и уменьшения эозинофилов, лимфоцитов с нормализацией этих показателейк 9-10 дню. При тяжелых и продолжительных операциях эти изменения более выражены и продолжительны. Лейкоцитоз является ответной реакцией организма на всасывание продуктов распада инфекции в ране (как известно, абсолютно асептичных операций не бывает). При осложненном течении послеоперационного периода лейкоцитоз резко возрастает.
После операций среднего объема и тяжести в течение 4-5 дней уменьшается содержание эритроцитов и гемоглобина на 5-7%, а при обширных и тяжелых на 10-20% в течение более длительного периода. Это обусловлено как кровопотерей, так и разведением крови внутритканевой жидкостью, поступающей в кровеносное русло при кровопотере, а также распадом эритроцитов перелитой крови при массивных трансфузиях. Восстановление эритроцитов и гемоглобина происходит медленно - от 10 дней до 1,52 месяцев и более, иногда требуется повторное переливание крови. Содержание тромбоцитов уменьшается в первые 4-5 дней, постепенно нормализуется к 9-10-му дню. Протромбин повышается при наличии воспаления, гнойных осложнений со значительной интоксикацией.
Осложнения. Осложнения, возникающие после операций на органах живота, являются одной из основных проблем клинической хирургии, так как именно они приводят к неудовлетворительным результатам оперативного лечения, а также нередко сопровождаются летальным исходом. Рост числа и объема операций как в плановой, так и экстренной абдоминальной хирургии сопровождается и ростом числа послеоперационных осложнений. Ранние осложнения наблюдаются у 6-10% оперированных больных, а при операциях большого объема и травматичности - у 12-27,5%. Диагностика осложнений трудна, лечение длительное, нередко с неблагоприятным исходом. Поэтому, так важна своевременная диагностика, адекватная предоперационная подготовка.
Условно все осложнения можно разделить на 3 группы:
Осложнения со стороны органов брюшной полости (брюшно-полостные);
Осложнения со стороны операционной раны, брюшной стенки;
Осложнения со стороны других органов и систем.
К первой группе наиболее частых осложнений после операций на органах брюшной полости относятся перитониты (разлитые и ограниченные), парезы желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, панкреатит, свищи и др.
Послеоперационный перитонит - наиболее тяжелое осложнение в абдоминальной хирургии, он является непосредственной причиной смерти в 50-86% случаев. Возможен после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Развивается в результате инфицирования брюшной полости во время операции или в ближайшее время после нее (первичный перитонит), например при вскрытии или повреждении просвета полых органов, нарушении правил асептики. В случае несостоятельности желудочных, кишечных швов, прорыве гнойников в брюшную полость послеоперационный перитонит считают вторичным.
По клиническому течению послеоперационный перитонит может быть молниеносным, острым и вялотекущим; по распространенности - местным (абсцессы) и общим. Главную роль в клинических проявлениях играют микробный фактор и интоксикация.
Диагностика послеоперационного перитонита трудна, так как он развивается у тяжелых больных на фоне интенсивной терапии. Протекает атипично, но не бессимптомно.
Молниеносный перитонит характеризуется септическим шоком с резким ухудшением состояния при незначительной симптоматике со стороны живота. Выражены бледность, в начале заболевания эйфория, затем апатия. Взгляд фиксированный, неосмысленный. Прогрессивно нарастают гипотония, тахикардия, пульс частый, нитевидный. В желудке большое количество застойного содержимого. Боли в животе разлитые, незначительные. Живот вздут, но мягкий, перистальтика отсутствует. Высокий лейкоцитоз (до 25-30-10 9 /л) с резким сдвигом влево. При несостоятельности швов послеоперационный перитонит протекает остро, с типичной картиной острого живота: острые сильные боли, напряжение мышц живота, сухой язык, тахикардия и т.п. Легче диагностируется.
Вялотекущий перитонит сопровождается усилением постоянных болей в животе на 2-е-3-и сутки после операции, ухудшением общего состояния, тахикардией, сухостью языка, нарастанием пареза кишечника, лейкоцитоза.
Помогают диагностике обзорная рентгенография брюшной полости: наличие свободной жидкости, диффузное расширение петель кишечника с наличием жидкости и газа в них, ограничением подвижности диафрагмы. Информативно УЗИ.
Лечение только оперативное. Выполняется релапаротомия с ликвидацией источника перитонита, санацией брюшной полости, дренированием тонкой кишки (трансназальная интубация тонкой кишки, интубация тонкой кишки через гастростому или цекостому), брюшной полости. Широкое применение находит открытый способ лечения - лапаростомия.
Клиника, диагностика, принципы лечения послеоперационных гнойных ограниченных перитонитов (абсцессов) изложены в параграфе 9.2.
Тяжелым осложнением после абдоминальных операций является кишечная непроходимость. Наблюдается примерно в 1,5% случаев и является причиной смерти у 16-50% больных. Бывает ранней (до выписки больного из стационара) и поздней (через несколько месяцев и даже лет после выписки больного). Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость может иметь функциональный (парез, паралитическая кишечная непроходимость) и механический характер.
Парезы и паралитическая кишечная непроходимость развиваются обычно на 56-е сутки после операции, преимущественно при перитонитах, после больших травматичных операций, сопровождающихся повреждением париетальной и висцеральной брюшины. Сопровождаются высоким стоянием диафрагмы, частым дыханием, тахикардией до 120-140 уд./мин, падением ОЦК и сердечной слабостью, снижением артериального давления, неврологическими расстройствами. Язык сухой, обложен. Живот вздут, перистальтика не выслушивается (симптом «грозовой тишины»), газы не отходят, стул задержан. Постоянная икота, рвота.
Парезы сопровождаются безвозвратными потерями воды, электролитов, питательных веществ с тяжелыми нарушениями всех видов обмена. Страдает микроциркуляция в кишечнике, усиливаются бродильные процессы, интоксикация, которая в свою очередь, тормозит моторику кишечника вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости. Очень важно правильно поставить диагноз пареза кишечника и паралитической кишечной непроходимости, так как первый удается вылечить консервативно, а паралич кишечника при неэффективности консервативной терапии требует повторной операции с выполнением энтеростомии.
Суть консервативной терапии заключается в постоянной активной аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд, выполнении паранефральной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; введении препаратов, стимулирующих моторику кишечника (прозерин с витамином В р бензогексоний, церукал, гипертонический раствор хлорида натрия). Оказывают эффект электрическая стимуляция кишечника через кожу или автономная - приемом капсулы внутрь (капсулы созданы на кафедре общей хирургии СибГМУ). Используют гипертонические клизмы.
К ранней механической непроходимости относится спаечная непроходимость, обычно развивающаяся на 5-7-е сутки после операции. Спайки образуются из фибрина, а последний - в результате воспаления или травматизации как париетальной, так и висцеральной брюшины. Непроходимость может быть обтурационной (чаще) и странгуляционной. Патогенез механической кишечной непроходимости описан в соответствующей лекции. Состояние же больных при послеоперационной кишечной непроходимости более тяжелое вследствие основного заболевания и перенесенной операции. Диагностика трудна, хотя имеют место все признаки непроходимости: боль, рвота, задержка стула и газов. Но боль не всегда приступообразная, а чаще постоянная. Необходим дифференциальный диагноз с паралитической кишечной непроходимостью.
При обзорной рентгенографии (-скопии) в случае паралитической кишечной непроходимости видно, что петли тонкого и толстого кишечника раздуты газом, чаши Клойберга определяются нечетко, в небольшом количестве, а при механической кишечной непроходимости всегда множественные чаши Клойберга, четке Керкринговы складки, газ в толстом кишечнике отсутствует. Результативным считается изучение пассажа бария, введенного через назогастральный зонд после опорожнения желудка в начальный отдел тонкой кишки. Необходимо определить время появления бария в слепой кишке (3 ч), время перехода из тонкой (6-7 ч), время появления в сигмовидной и прямой кишке (8-12 ч). Исследования проводят через 2-3 ч, одновременно выполняя весь объем консервативного лечения. При отсутствии клинического эффекта и пассажа бария необходимы релапаротомия, устранение причин непроходимости, санация брюшной полости.
Кровотечения в брюшную полость при абдоминальных операциях находятся на 3-м месте после перитонита и кишечной непроходимости, развиваются вскоре, трудны для диагностики, сопровождаются высокой летальностью (до 36%). Причиной в большинстве случаев являются ошибки хирургов, особенно молодых, не обладающих достаточным опытом, технические трудности выполнения операции (недостаточный доступ, обезболивание, спаечный процесс и др.), а также оперирование в ночное время и т.п. Кровотечение развивается при соскальзывании лигатур, из рассеченных спаек, десерозированных участков, из брюшной стенки в области контрапертур для дренажей и т.п.
Наличие гемофилии, болезни Верльгофа, длительной желтухи опасно послеоперационным кровотечением.
Клиника зависит от характера кровотечения (артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное). Кровотечение может быть профузным, с быстро развивающейся картиной, или медленным, постепенным. Важна степень кровопотери: тяжелая, средняя и легкая. При тяжелой кровопотере - быстрое падение показателей гемодинамики (геморрагический коллапс), при средней степени кровопотери - снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, гематокрита с ухудшением общего состояния больного; легкие кровотечения протекают скрыто, диагностируются редко.
Обычно нарастают слабость, головокружение, адинамия; артериальное давление снижается, пульс учащается, становится слабого наполнения и напряжения; тахикардия; кожа и слизистые бледные. Живот мягкий, но определяется свободная жидкость в отлогих местах, нависание передней стенки прямой кишки, ослабление перистальтики.
В диагностике эффективны УЗИ, лапароцентез с введением «шарящего» катетера, лапароскопия.
Данное осложнение является абсолютным показанием к повторной операции для остановки кровотечения. Целесообразна реинфузия крови. Необходима тщательная санация брюшной полости. После операции проводится интенсивная терапия с назначением антибактериальных препаратов, восполнением кровопотери.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта возникают из зоны анастомозов, ушитых или прошитых, а также остро развившихся эрозий и язв слизистой желудка, реже кишечника. Профилактикой кровотечения из зоны анастомозов является тщательный гемостаз по линии резекций (по методу А.Г. Савиных, электрокоагуляцией и др.). При паллиативных операциях ушивания или прошивания язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при синдроме Маллори-Вейса рекомендуется ваготомия.
Острые эрозии и язвы в абдоминальной хирургии развиваются преимущественно после сложных вмешательств на поджелудочной железе, печени, желчных путях у пожилых людей. Объясняется их возникновение хирургическим стрессом: в результате нарушения кровообращения вплоть до коллапса и шока, гипоксии и тромбообразования в слизистых оболочках, длительного голодания, наркоза, инфекции, сердечной и легочной сопутствующей патологии и многого другого. При этом нарушается равновесие между факторами агрессии и защиты, воздействующими на слизистую оболочку: происходит повышение секреции соляной кислоты и пепсина со снижением выработки муцина и скорости обновления эпителиальных клеток. Кортикостероидные гормоны, салицилаты, эндо- и экзогенная инфекция усиливают эти процессы.
Острые эрозии - это поверхностные дефекты слизистой разной формы диаметром 2-2,5 мм, со сглаженными краями, на фоне отечной и гиперемированной слизистой. Острые язвы проникают до подслизистого или мышечного слоя (иногда пенетрируют), размеры их от 1 см до огромных. Локализуются эрозии и язвы преимущественно в области дна и тела желудка, в двенадцатиперстной кишке, реже в пищеводе, кишечнике.
Клиника кровотечения типична: рвота кофейной гущей, мелена, ухудшение гемодинамики, показателей красной крови. Наличие трансназального зонда в желудке после операции ускоряет диагностику. Для уточнения причины кровотечения используется срочная ЭГДС, которая может играть и решающую роль в остановке кровотечения различными способами эндоскопической терапии.
В лечении таких кровотечений используют также промывание желудка ледяной водой, изотоническим раствором хлорида натрия (открытый лаваж желудка) или специальные аппараты для внутри- и внежелудочной гипотермии; повышают гемокоагуляцию, восполняют кровопотерю. Трансфузионная терапия должна быть адекватна кровопотере, а при тяжелой степени превышать ее в 1,5-2 раза. Обычно в объеме 5060 мл/кг массы тела: 30-40 мл/кг свежей крови и 20 мл/кг плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и др.). Целесообразно назначение антацидов (альмагель внутрь по 1 ст. ложке через каждый час), холинолитических препаратов (сульфат атропина, метацин), препаратов, повышающих репаративные свойства слизистой (гастрофарм, метилурацил), анаболических стероидов (нераболил и др.). Назначается диета Мейленграхта или энтеральное зондовое питание.
При безуспешной консервативной терапии показана повторная операция. Характер ее зависит от причин. Чаще назначается гастро- или дуоденотомия с прошиванием кровоточащих сосудов и выполнением ваготомии, если последняя не выполнялась при первой операции. При кровотечении из язвы лучший результат дает иссечение последней. При кровоточащих острых эрозиях и язвах резекция желудка не всегда переносима, поэтому также выполняется прошивание с ваготомией, иногда перевязка желудочных артерий.
Послеоперационный панкреатит развивается чаще после операций на поджелудочной железе, желудке, желчных протоках, частота его до 17,2% с летальностью в 50%. Интраоперационная травма поджелудочной железы, билиарная и панкреатическая гипертензия, нарушение кровообращения являются ведущими в патогенезе послеоперационного панкреатита.
Диагностика трудна, так как клинические проявления многообразны. Чаще панкреатит развивается на 2-5-е сутки после операции. Появляются тупые боли в эпигастрии, не столь интенсивные, как при первичном панкреатите, вследствие применения наркотических или обезболивающих средств, перидуральной блокады. Но всегда имеют место тошнота, многократная рвота или значительное количество желудочно-дуоденального содержимого по назогастральному зонду, прогрессирование пареза кишечника и неэффективность его лечения. Характерны для панкреатита цианоз, иктеричность склер, тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры тела, притупление в отлогих местах и выделение геморрагической жидкости по дренажам, нарастание симптомов ОПН или ОППН, психоз.
Информативны в диагностике УЗИ и лабораторные исследования: повышение диастазы мочи, амилазы крови и экссудата из брюшной полости. В трудных случаях целесообразна и лапароскопия.
Принципы консервативного лечения послеоперационного панкреатита аналогичны лечению первичного острого панкреатита: устранение боли, ликвидация билиарной и панкреатической гипертензии, создание функционального покоя поджелудочной железе, улучшение ее микроциркуляции, борьба с ферментативной токсемией, профилактика осложнений. Лучшим считается внутриартериальный способ введения лекарственных препаратов путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру. Эффективны ГБО (гипербарическая оксигенация), плазмаферез.
При неэффективности консервативного лечения показана релапаротомия, выполнение тех же вмешательств как и при первичном панкреонекрозе, дренирование желчных путей и сальниковой сумки, нередко с наложением бурсостомы и поэтапных некрэктомий.
Тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии являются кишечные свищи, которые встречаются значительно реже (0,8% после плановых операций и 1,2% после экстренных) (рис. 3), сопровождаются высокой летальностью (от 13 до 20,6%, а высокие тонкокишечные до 62%). Чаще наблюдаются тонкокишечные свищи, реже - толстокишечные. Различают сформировавшиеся кишечные свищи (слизистая фиксирована к коже) и несформировавшиеся, открывающиеся в какие-либо полости (рис. 4). Сформировавшиеся свищи по строению могут быть трубчатыми и губовидными. Трубчатый свищ имеет свищевой ход, соединяющий отверстие в кишке с кожей (рис. 5). При губовидных свищах слизистая кишки фиксирована к коже, при этом свищ может быть полным (рис. 6) и неполным (рис. 7).
Причинами свищей после операций являются несостоятельность желудочно-кишечных швов на фоне тяжелых, как правило, запущенных гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, пролежни от тампонов и дренажей, неправильная оценка жизнеспособности петель кишечника и многое другое.
Рис. 3. Частота и локализация кишечных свищей
Рис. 4. Несформировавшийся толстокишечный свищ
При свищах происходит потеря кишечного содержимого, т.е. потеря питательных веществ, электролитов, ферментов и т.п. Гнойно-некротические процессы вокруг свища, невозможность энтерального питания приводят к гипопротеинемии, анемии, уменьшению ОЦК, прогрессирующему истощению и гибели. Образование свища сопровождается повышением температуры тела и ознобом. В области послеоперационной раны
Рис. 5. Трубчатый свищ
Рис. 6. Полный тонкокишечный свищ
Рис. 7. Неполный тонкокишечный свищ
усиливаются боли, появляются признаки нагноения. При разведении раны выделяется гнойно-серый экссудат с примесью кишечного содержимого. В отделяемом высоких тонкокишечных свищей имеется примесь желчи; мацерация кожи выражена в результате действия панкреатических ферментов. Локализация свища в подвздошной и слепой кишках характеризуется выделением жидкого кала, а в толстой кишке - более или менее оформленного кала. Крайне тяжелое состояние наблюдается при высоких несформировавшихся тонкокишечных свищах: жажда, слабость, отсутствие аппетита, апатия. Кожа и слизистые бледные, сухие. Глаза запавшие. За сутки теряется до 4 и более литров кишечного содержимого. Нарастают обезвоживание, истощение, снижается диурез. В гнойно-некротическую рану изливается кишечное содержимое, нередко через множественные дефекты кишечной стенки.
При свищах подвздошной кишки общее состояние страдает меньше, изменения в организме развиваются медленнее. Толстокишечные свищи протекают более благоприятно.
Диагностика обычно не вызывает затруднений. Важно определить локализацию свища и нарушения гомеостаза, отсутствие или наличие других гнойных осложнений (абсцессов, флегмон, затеков), а также определить характер микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам, проходимость отводящего отдела кишечника. При возможности проводят пальцевое исследование свища. О локализации последнего можно судить по срокам выделения красящего вещества, введенного через рот или с помощью клизмы. Метиленовая синь в двенадцатиперстную кишку поступает из желудка через 34 мин, а затем продвигается со скоростью примерно 10 см/мин. Основными методами диагностики являются рентгенологические: фистулография, изучение пассажа бария, ирригография. Для фистулографии используют 25-50%-ную водную взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастные вещества, а также йодолипол. При толстокишечных свищах целесообразно проведение фиброколоноскопии.
Лечение кишечных свищей является трудной задачей, требующей коррекции нарушений гомеостаза, местных лечебных манипуляций, специального ухода за больным (индивидуальный пост медицинской сестры и санитарки). Выделяют местное, общее и оперативное лечение. Местное лечение должно обеспечить достаточный отток раневого и кишечного отделяемого, защиту окружающих тканей от кишечного содержимого. Для этого применяют различные мази, пасту Лассара, присыпки (тальк, мел, гипс и др.), пенообразующие аэрозоли (церигель, лифузоль), клеи и т.п.
При высоких свищах необходимо полное исключение приема пищи и воды.
При открытом способе ведения свища проводят активную аспирацию кишечного содержимого. Широкое применение находят различные модификации обтураторов. Эффективная обтурация свища позволяет подготовить больного к операции после коррекции нарушенных обменных процессов и купирования гнойно-воспалительного процесса. Нельзя применять обтурацию при: полных свищах, непроходимости отводящей кишки, гнойно-некротическом процессе вокруг свища.
Общее лечение направлено на коррекцию нарушенных функций, питание больного, стимуляцию защитных сил организма и борьбу с воспалением и инфекцией. Лучшим считается сочетание энтерального (через зонд, введенный через свищ в дистальный отдел кишки при высоких тонкокишечных свищах) и парентерального питания.
При тонкокишечных свищах, как правило, оперативное лечение имеет абсолютные показания. Суть операции заключается в ликвидации свища, для чего применяются разные способы. При несформировавшемся свище целесообразно его полное двустороннее выключение и наложение межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей кишкой бок в бок (рис. 8). Вторым этапом производят резекцию кишки со свищом через 3-5 месяцев после выключения. Сформировавшиеся свищи подлежат операции через 2-6 месяцев. Тонкокишечные свищи ликвидируют только внутрибрюшинным способом путем циркулярной или краевой резекции кишки, имеющей свищ. Для оперативного лечения толстокишечных свищей применяются также методы пристеночной или циркулярной резекции кишки вместе со свищом, иногда внебрюшинные.
Рис. 8. Варианты полного отключения свища (по О.Б. Милопову с соавт.)
Нередко после абдоминальных операций развивается острая задержка мочи, воспалительные заболевания мочевого пузыря, почек. Это чаще всего обострение хронического воспаления. Острая задержка мочи развивается вследствие рефлекторного спазма из-за болей, поэтому введение обезболивающих и спазмолитических средств способствует мочеиспусканию (теплое судно). Тяжелым больным еще до операции выполняют катетеризацию мочевого пузыря для изучения почасового диуреза. При задержке мочи и неэффективности консервативных мер необходимо вывести мочу катетером, при этом обязательно соблюдение правил асептики, деликатное, нетравматичное введение катетера, санация мочевого пузыря теплым раствором фурациллина.
Осложнения со стороны операционной раны (раневые осложнения): кровотечения из раны, гематомы, а также воспалительные осложнения - инфильтраты, нагноения и эвентрация.
Кровотечение из раны встречается редко, преимущественно вследствие недостаточности гемостаза из мелких сосудов, не кровоточащих в момент операции, нарушения свертывания крови, целостности сосудов при гнойно-некротических процессах. Тщательное наблюдение за больным позволяет своевременно выявить это осложнение. Обильное пропитывание кровью повязки требует перевязки в перевязочной. Нужно снять 1-2 шва, захватить кровоточащий сосуд зажимом, перевязать или прошить его и вновь наложить кожные швы. При нарушениях свертывающей системы необходимо назначить гемостатическую терапию.
Возможно кровотечение в ткани по ходу раневого канала с развитием гематомы. Лечение небольших гематом должно быть консервативным: рассасывающая терапия, тепловые физиопроцедуры. При больших гематомах требуется их опорожнение, гемостатическая терапия. Гематомы являются благоприятной средой для возникновения воспалительного процесса в ране. Последнему способствуют травматичность оперативных вмешательств, осложненные острые заболевания и повреждения органов брюшной полости, нарушения правил асептики. Число раневых воспалительных осложнений увеличивается вследствие антибиотикоустойчивых штаммов микробов, кровопотери, обменных нарушений, снижения реактивности организма.
Инфильтрат характеризуется болезненным уплотнением в области послеоперационного шва, гиперемией и отеком кожи, местным и общим повышением температуры, лейкоцитозом. Локализуется чаще в подкожной жировой клетчатке, реже в более глубоких слоях брюшной стенки, распространяясь от швов на 5-6 см. Развивается инфильтрат постепенно, обычно на 3 сутки. Лечение консервативное. Эффективны антибиотики, салицилаты, сульфаниламидные препараты, хлорид кальция, витамин С. Показано физиолечение: УВЧ, кварц и др., иногда рентгенотерапия.
Нагноение операционной раны является более тяжелым осложнением: в каждом случае требуется обязательное выяснение причин. При плановых операциях частота этого осложнения составляет от 0,5 до 1,5%, при экстренных - от 5 до 30%.
Профилактика заключается в атравматичности оперирования с соблюдением асептики, в тщательной дооперационной подготовке. Гнойное воспаление может быть как в подкожной, так и в более глубоких тканях брюшной стенки в зоне послеоперационной раны (швов). При этом появляется боль в ране, повышается местная и общая температура до 38°С, пальпируется инфильтрат, нарастают лейкоцитоз, СОЭ. Через 2-3 дня температура может достигать 39-40°С с ознобом, выражена интоксикация. Область раны выбухает, ткани напряжены, болезненны. Кожа гиперемирована, отечна, нередко есть флюктуация.
После операций по поводу ранений толстого кишечника, разлитого перитонита может развиться гнилостная инфекция, при которой быстро нарастают признаки тяжелой гнойной интоксикации.
Опасным для жизни является развитие в ране анаэробной инфекции. Характерно бурное начало с появлением сильных болей в ране, чувство сдавления, распирания. Нарастает отек кожи, она становится напряженной, блестящей. Нередко образуются пузыри под эпидермисом с серозно-геморрагическим содержимым, появляется крепитация (не всегда). Отек и пузыри быстро распространяются по брюшной стенке, пояснице, промежности, бедрам. Чрезвычайно тяжелая интоксикация, нарушается психика (эйфория, психозы, потеря сознания). Перед операцией при заболеваниях и ранениях толстого кишечника с профилактической целью необходимо введение противостолбнячного анатоксина.
При нагноении необходима повторная операция, лучше под наркозом в гнойной операционной. Снимают швы, рану раздвигают, гной эвакуируют с обязательным посевом его для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. По характеру экссудата можно предположить и характер микрофлоры: бело-желтоватый гной характерен для стафилококка или кишечной палочки, грязно-серый с гнилостным запахом - для гнилостной микрофлоры, сине-зеленый - для синегнойной палочки, а густой гной малинового цвета с запахом - для анаэробной инфекции.
Гнойную полость исследуют пальцем, нередко требуется проведение дополнительных разрезов. Все омертвевшие ткани должны быть удалены. При анаэробном нагноении требуется широкое рассечение всех измененных тканей, в том числе и вдали от раны. Полости тщательно санируются и дренируются для пассивной, а лучше активной аспирации отделяемого. После операции целесообразно использование проточной системы санации и аспирации, применение ультразвуковой или лазерной обработки гнойной полости, водорастворимых мазей (5%-ная диоксидиновая мазь), ферментов. После очищения раны назначают антисептики, мази на жировой основе с целью ускорения образования грануляций. Рана заживает вторичным натяжением с образованием рубца в течение 3-4 недель.
С целью ускорения сроков заживления раны применяется вторичное наложение швов в период регенерации. Можно выполнить первично-отсроченный шов после очищения раны и появления островков грануляций, ранний вторичный шов при наличии грануляций без рубцевания и поздний вторичный шов после иссечения краев раны.
Все шире находит применение закрытый метод лечения нагноившихся послеоперационных ран, когда накладываются швы после обработки гнойной раны с иссечением ее краев, всех некротических тканей и санации ее с дренированием трубкой с отверстиями для активной или пассивной аспирации и санации после операции в течение 1-2 недель (рис. 9).
Наложение отсроченных швов, закрытое ведение нагноившихся послеоперационных швов способствует ускорению сроков заживления, первичному заживлению раны, что предупреждает образование обезображивающих рубцов и послеоперационных грыж в отдаленном периоде.
Эвентрация - это выход органов брюшной полости через рану брюшной стенки в послеоперационном периоде. Эвентерация является очень тяжелым осложнением абдоминальных операций с летальностью от 20 до 50%. По данным многих авторов, частота этого заболевания составляет 0,5-2,5%. С практической точки зрения целесообразна классификация степени эвентрации О.Б. Милонова с соавт. (1990):
I степень - подкожная эвентрация: через дефект в ране органы живота выходят под кожу;
II степень - частичная эвентрация, когда дном раны брюшной стенки являются прилежащие органы живота (кишка, желудок, сальник);
III степень - полная эвентрация: расхождение всех слоев раны брюшной стенки, рана заполнена петлями кишки, сальником;
IV степень - истинная эвентрация с выходом внутренностей за пределы брюшной стенки (рис. 10).
Чаще встречаются подкожная и частичная эвентрации, особенно при дренировании тампонами. Полная и истинная эвентрации способствуют инфицированию брюшной полости.
Эвентрации возникают при нарушении процессов регенерации вследствие многих причин - анемии, авитаминозов, сахарного диабета, гипоксии, инфекции, расстройств кровообращения и др. Имеет значение нагноение послеоперационной раны, хотя возможна эвентрация и без нагноения. Развитию эвентрации способствует повышение внутрибрюшного давления (парезы, кашель, напряжение мышц живота и др.).
Как правило, эвентрация происходит на 7-10-е сутки после операции, когда обычно швы начинают прорезываться на фоне плохой регенерации. Клинические проявления зависят от степени эвентрации. При полной и истинной эвентрации диагностика не проста, а при подкожной и частичной не всегда проста. Обычно, появляются боли в области
Рис. 9. Схема длительного промывания раны
Рис. 10. Степени эвентрации
уже сформировавшегося послеоперационного рубца. Больные указывают на то, что у них «что-то лопнуло». Появляется выпячивание в области послеоперационных швов, при пальпации под кожей определяется плотное (сальник), или тугоэластичное образование (кишка). Частичная эвентрация обычно выявляется при нагноении раны, после снятия швов как с кожи, так и апоневроза. Дном раны может быть сальник или кишка. При натуживании эвентрация может стать полной. При полной и истинной эвентрации ухудшается и общее состояние: появляются сильные боли, вплоть до шока в области раны, обильно промокает повязка, усиливаются бледность, одышка, тахикардия, снижается артериальное давление. Язык становится сухим, живот напряженным. По снятии повязки видны петли кишечника, сальник, лежащие на коже.
Лечение зависит от степени заболевания. При подкожной эвентрации без признаков нарушения функции кишечника проводят консервативное лечение: назначают постельный режим до 2 недель, бандаж, в области швов (рубца) - лейкопластырную повязку, проводят стимуляцию моторики кишечника. При этом всегда образуется послеоперационная грыжа, оперативное лечение которой целесообразно рекомендовать через 2-3 месяца после выписки больного из стационара.
Больным с частичной эвентрацией проводят также консервативное лечение, суть которого заключается в хирургической обработке нагноившейся послеоперационной раны, санации ее растворами антисептиков, т.е. с соблюдением всех принципов лечения гнойного процесса. Необходима стимуляция иммунных сил и реактивности больного: переливание крови, альбумина, плазмы, витаминотерапия, назначение ретаболила, пентоксила, метилурацила и др. По очищении раны применяют мазевые повязки, а через 78 дней накладывают вторичные швы, которые целесообразно снять через 12-14 суток.
При полной и истинной эвентрациях требуется выполнение экстренной операции. Подготовка к ней должна проводиться вместе с анестезиологом в течение 1-2 часов. Операция выполняется под наркозом. При отсутствии нагноения, после снятия оставшихся швов, частичного иссечения краев раны проводится послойное ушивание раны брюшной стенки, но лучше с наложением провизорных швов через все слои брюшной стенки на резиновых трубках по методу нашей клиники (рис. 11). Швы снимают через 13-14 суток.
Рис. 11. Ушивание эвентрации по методу клиники
При наличии гнойной раны ушивание брюшной полости затруднено. Необходимо выпавшие органы вправлять в брюшную полость после их санации растворами антисептиков, рану заполнить тампонами, пропитанными мазью, а выше накладывать плотную асептическую повязку. На петлях кишечника постепенно образуются грануляции, и рана рубцуется в течение 1-2 месяцев. Тяжелым осложнением может быть развитие кишечных свищей, перитонита, раневого истощения. Поэтому считается целесообразным ушивание дефекта при эвентрации кишечника в гнойную рану. При этом глухой шов нельзя накладывать. Швы в инфильтрированных тканях прорезываются.
Сущесствуют разные методики ушивания раны. После хирургической обработки гнойной раны, когда иссекают некротизированную кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз, мышцы и брюшину, на расстоянии 3-4 см от края раны прошивают ткани брюшной стенки и завязывают на трубках. Рана дренируется трубками. Эффективна также методика Тоскина, Жебровского (1979) применения аллотрансплантанта из твердой мозговой оболочки, подшиваемого к ране со стороны брюшины. Через трубки рана санируется растворами антисептиков, антибиотиков. Эта методика изолирует брюшную полость от раны, что предупреждает повторение эвентрации.
Больные нуждаются в лечении в реанимационных отделениях для проведения всего комплекса корригирующей и антибактериальной терапии. Целесообразно применять бандаж на живот.
Таким образом, эвентрация является очень тяжелым, нередко смертельным осложнением абдоминальных операций, когда правомочно говорить, что «легче предупредить это осложнение, чем лечить». Лишь полноценная подготовка к любой операции, адекватный объем и атравматичность ее, соблюдение всех правил асептики, правильное лечение больного после операции помогут уменьшить частоту таких осложнений.
Осложнения со стороны органов грудной клетки наиболее часто развиваются после абдоминальных операций - острый трахеобронхит, пневмонии, ателектаз, плеврит, синдром Мендельсона, ТЭЛА, иногда синдром «шокового легкого». Частота их обусловлена как тяжестью заболевания, объемом и травматичностью операции, видом и длительностью наркоза, развитием абдоминальных и раневых осложнений, так и возрастом больных, наличием хронических бронхолегочных и сердечных заболеваний, ожирения и т.п. Особенно часты легочные осложнения после экстренных операций, выполняемых при наличии осложнений острых заболеваний или повреждений органов живота.
После операции из-за боли, вынужденного положения, пареза кишечника ограничена подвижность диафрагмы. Боли сопровождаются бронхоспазмом. Все это уменьшает ЖЕЛ (жизненную емкость легких); вследствие спазма нарушается также дренажная функция бронхов вследствие скопления секрета, раздражения интубационной трубкой и анестетиками и т.п., что способствует ателектазу легочной паренхимы. Различные коагулопатии, переливание крови и ее компонентов, плазмозаменителей, способствуют закупорке легочных капилляров, нарушая микроциркуляцию в легочной паренхиме, что усугубляется сердечной недостаточностью. Все перечисленные факторы способствуют развитию осложнений при наличии инфекции, поступающей в легкие гематогенным или лимфогенным путем при воспалительных процессах брюшной полости, а также аэрогенным путем (госпитальная инфекция, нарушения антисептики при проведении наркоза) при хроническом воспалении в бронхолегочной системе. Огромную роль играет снижение как общих, так и местных факторов защиты.
Трахеобронхиты особенно часты после операций на органах живота после проведения интубационного наркоза у лиц, страдающих хроническим бронхитом, синуситами, ангинами и т.п. Возникает отек слизистой бронхов с образованием большого количества слизистого секрета. Чаще наблюдается катаральный бронхит, но может быть и гнойный. Появляется упорный сухой кашель, который усиливает боли в животе и области послеоперационной раны. Повышается температура тела, иногда озноб, слабость, нарушаются сон, аппетит, появляются боли в спине, за грудиной, одышка. Дыхание становится жестким с рассеянными сухими хрипами. Постепенно начинает откашливаться слизистая или гнойная мокрота. При большом количестве мокроты (100-150 мл в сутки) выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании изменений в легких не обнаруживают.
Лечение заключается в улучшении дренажной функции бронхов, активном ведении больного после операции. Активное ведение больного после операции состоит из раннего вставания с применением дыхательной гимнастики. Дыхательная гимнастика дополняется ингаляцией аэрозолей и «перкуссионным» массажем грудной клетки. Назначаются препараты для растворения бронхиального секрета и расширения бронхов, отхаркивающие микстуры с термопсисом, йодидом калия. В постели больному придается положение Фовлера. Эти мероприятия тонизируют нервную систему, предупреждают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение. Ингаляции аэрозолей, содержащих 2%-ный раствор соды, 3%-ный раствор йодида калия, протеолитические ферменты, бронхолитики, способствует разжижению и отхождению мокроты, улучшению вентиляционной функции бронхов. Еще лучший эффект оказывают аэрозоли, содержащие сульфаниламиды, камфору, ментол (ингалипт, каметон), антибиотики, антисептики. Назначают антибиотики широкого спектра действия, а также десенсибилизирующие, обезболивающие и противовоспалительные препараты.
Послеоперационная пневмония довольно частое осложнение после абдоминальных операций. Так, при перитонитах она развивается почти у 40% больных. Чаще это вторичные (септические) пневмонии, хотя возможно развитие и первичной пневмонии (крайне редко). Пневмония может быть гипостатической, ателектатической, аспирационной, токсикосептической, инфаркт-пневмонией. Преимущественно пневмония обусловлена стафилококком в сочетании с грамотрицательными бактериями (кишечной и синегнойной палочками, протеем и др.). Пневмония после операции имеет, как правило, мелкоочаговый характер с локализацией в нижних долях, реже сливной. Септические и инфаркт-пневмонии могут осложняться стафилококковой деструкцией легких, абсцессом легкого.
Протекает послеоперационная пневмония по типу бронхопневмонии или типичной пневмонии с высокой температурой (38-39°С), кашлем с отхождением мокроты, одышкой, укорочением перкуторного звука и жестким дыханием с влажными хрипами. Но может быть и стертая клиническая картина. Поэтому при застойных явлениях в легких после операции необходимо на 2-е-3-и сутки выполнить рентгенографию легких. При пневмонии выявляется затемнение очагового или сливного характера с усилением легочного рисунка.
При инфаркт-пневмонии через несколько дней после операции появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови. Объективно выявляются отставание пораженной стороны при дыхании, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание с влажными хрипами.
Гипостатическая пневмония характерна для тучных больных с сердечно-сосудистой недостаточностью. Появляются кашель, одышка, субфебрильная температура. В нижних отделах дыхание становится ослабленным, с массой мелко-пузырчатых хрипов.
Более остро протекает аспирационная пневмония: боли в груди, одышка, кашель, высокая лихорадка (до 40°С) появляются в первые часы или сутки после операции. Перкуторно притупление, аускультативно - ослабление дыхания с разнокалиберными хрипами. Диагноз подтверждается рентгенографией. Может абсцедироваться.
Лечение должно быть комплексным. Проводится антибиотикотерапия в сочетании с водорастворимыми сульфаниламидами или димексидом, назначаются отхаркивающие средства, аэрозоли для ингаляций, ферменты (профизим), лечебная бронхоскопия, кислородотерапия, активное ведение больного после операции с лечебной и дыхательной гимнастикой, массаж, УВЧ-терапия, электрофорез и т.д. Исход зависит от эффективности лечения абдоминальной патологии, коррекции и стимуляции иммунных сил организма, сердечно-сосудистой деятельности.
Ателектаз (спадение легочной ткани с нарушением вентиляции и кровотока) после операции развивается вследствие нарушения бронхиальной проходимости (спазм, закупорка бронха слизью, кровью или рвотными массами), а также сдавления легкого при высоком стоянии диафрагмы, плеврите. Ателектазы локализуются преимущественно в задненижних отделах легких. Массивные (долевые, сегментарные) ателектазы встречаются редко. Они проявляются болями в груди, одышкой, цианозом, тахикардией, укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхания. Характерна и рентгенологическая картина. Выявляется гомогенное затемнение в соответствующей доле, смещение средостения в сторону ателектаза.
Чаще наблюдаются субсегментарные и дисковидные ателектазы. Такие ателектазы трудно диагностируются как клинически, так и рентгенологически. На рентгенограммах может быть серповидная или узкая продолговатая тень, преимущественно в нижних долях легких. Ателектаз может стать причиной пневмонии.
Лечение заключается в активном ведении больного после операции, улучшении дренажной функции бронхов. Особенно эффективны лечебная бронхоскопия, санация бронхов через назотрахеальный катетер, оксигенотерапия. Борьба с парезом, плевральные пункции при наличии плеврита обеспечивают расправление сдавленного легкого.
Плевриты развиваются преимущественно после травматичных и большого объема операций в верхнем этаже брюшной полости (на печени, поджелудочной железе, желудке), а также при поддиафрагмальном абсцессе, пневмонии. Плеврит может быть асептическим, иногда инфекционным (гнойным). Появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и изменении положения тела, одышка, тахикардия. Повышена температура тела. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, могут выбухать межреберные промежутки. Чётко определяется притупление перкуторного звука (линия Демуазо), дыхание не выслушивается или резко ослаблено, может быть шум трения плевры (не всегда). Рентгенологически выявляется затемнение с косой верхней границей. Может быть смещение средостения в здоровую сторону. Информативна и УЗ картина. Особенно целесообразно УЗИ при осумкованных плевритах с целью плевральной пункции. Пункцией подтверждается и характер экссудата, что определяет лечебную тактику. Плевральные пункции имеют не только диагностическое, но и лечебное значение: удаление экссудата, введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры).
Очень опасным может быть аспирационный синдром - это аспирация рвотных масс, крови, слизи, слюны, гноя и т.д. в дыхательные пути. Причиной аспирации является регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути как во время операции, так и после нее. Чаще аспирация наблюдается при общем обезболивании перед интубацией при неопорожненном желудке в экстренной хирургии, а после операции - у тяжелых больных при бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной асфиксии и смерти. Аспирация в дыхательные пути лежит в основе развития аспирационной (асептической) пневмонии. Действие же соляной кислоты на слизистую бронхов сопровождается некрозом эпителия альвеол и эндотелия капилляров, слизистой бронхиол (синдром Мендельсона) с развитием ателектазов и отека легких, трахео- и бронхоспазма, гипоксии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до остановки сердца.
Клиника характеризуется одышкой, цианозом, кашлем, бронхоспазмом, дыхание становится жестким, с рассеянными сухими хрипами. Быстро развивается отек легких. На рентгенограммах появляется характерный симптом в виде «хлопьев снега» уже в 1-е сутки, позднее - инфильтрация легочной ткани с усилением рисунка бронхов.
Лечение заключается в срочной аспирации содержимого из бронхов, санации их, введении атропина, гормонов, антикоагулянтов и антибиотиков. Требуется проведение искусственной вентиляции легких.
Профилактика аспирационного синдрома заключается в обязательной подготовке больного к операции, аспирации желудочного содержимого, правильном выборе и проведении наркоза, а после операции - обязательном оставлении назогастрального зонда.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым, нередко смертельным осложнением после абдоминальных операций, наблюдается примерно у 5-6% больных с летальностью 40-50%. Клинические проявления и исходы зависят от локализации тромбоэмболии:
Мелких ветвей (25-27%);
Долевых и сегментарных ветвей (15-17%);
Основного ствола и главных ветвей (массивная - 55-60%).
Тромбоэмболия мелких ветвей не сопровождается смертельным исходом. При ТЭ
сегментарных и долевых ветвей летальные исходы наблюдаются в 6-7%, а массивная ТЭ является основной причиной смерти, которая у 60% больных наступает мгновенно, у остальных - в период от 30 мин до суток. Мало кто из хирургов не испытывал чувства огорчения и досады, когда после удачно выполненной операции, казалось бы, с благоприятным исходом. Вдруг резко ухудшается состояние больного: наступает потеря сознания, развиваются коллапс, одышка и цианоз верхней половины туловища. Перед этим могут быть боли за грудиной, как при инфаркте миокарда. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца и диффузная гипоксия миокарда. Больной внезапно умирает от ТЭЛА.
При ТЭ мелких и средних ветвей клиническая картина развивается более постепенно, с преобладанием легочно-плеврального, кардиального, абдоминального, церебрального или почечного синдрома. Чаще наблюдаются легочно-плевральный и кардиальный синдромы.
Легочно-плевральный синдром характеризуется острыми болями в грудной клетке, внезапной одышкой, кашлем с выделением кровянистой мокроты. Позже развивается инфаркт-пневмония. При кардиальном синдроме появляются боли за грудиной, снижаются артериальное давление вплоть до коллапса, имеет место обморочное состояние, набухание шейных вен. Чаще ставится диагноз инфаркта миокарда. Абдоминальный синдром при ТЭЛА обусловлен венозным застоем печени и растяжением капсулы печени, сопровождается болями в верхних отделах живота. Церебральный синдром характеризуется потерей сознания, гемиплегией, судорогами вследствие гипоксии мозга, связанной со снижением сердечного выброса. При почечном синдроме развивается анурия, как правило, после выведения больного из шока.
Многообразие проявлений ТЭЛА затрудняет своевременную диагностику, что ведет к неправильному лечению и нередко к неблагоприятному исходу. Есть даже правило, что
ТЭЛА является очень частым осложнением в послеоперационном периоде; она должна быть исключена у всех больных с пневмонией, плевритом и инфарктом миокарда. Специальные методы диагностики не всегда доступны и возможны у крайне тяжелых больных. На рентгенограмме при массивной ТЭЛА обнаруживается расширение корня легкого и обеднение сосудистого рисунка в зоне эмболии (признак Вестермарка). Симптом треугольной тени считается патогномоничным признаком, но выявляется крайне редко, а чаще выявляются дисковидные ателектазы (Флейшнера) - гомогенные или «пестрые» затемнения, а также наличие выпота плевры и высокое стояние диафрагмы.
На ЭКГ - «острое легочное сердце», зависит от величины легочной гипертензии, т.е. признаки ишемии правого желудочка с отклонением электрической оси сердца вправо, нередко с блокадой правой ножки пучка Гиса и нарушением ритма сердца. Но отсутствие изменений на ЭКГ не исключает наличие ТЭЛА. Самым достоверным методом диагностики является ангиография легких, она позволяет определить место тромба, распространенность нарушенного кровотока, но это исследование возможно лишь в кардиологических стационарах.
Лечение ТЭЛА может быть консервативным и хирургическим. Оперативное лечение - тромбэктомия - возможно лишь в специализированных стационарах. Осуществляется удаление тромба с помощью специальных зондов, проводимых в легочную артерию через бедренную или яремную вену (непрямая, внутрипросветная эмболэктомия), или в условиях экстракорпорального кровообращения торакотомным доступом.
Преимущественно применяется консервативное лечение, включающее реанимационные мероприятия с экстренной тромболитической терапией. Суть последней заключается в назначении препаратов антикоагулянтного, фибринолитического и антиагрегационного действия. Существуют различные схемы лечения этими препаратами. Обычно применяется гепарин по 5-10 тыс. ед. внутривенно или внутримышечно через каждые 4-6 ч, реополиглюкин 400-800 мл, растворы никотиновой кислоты, стрептаза, стрептокиназа 125-250 тыс. ед. в сутки в течение 5-7 дней и/или фибринолизин по 45 тыс. ед. в час до 100 тыс. ед. в сутки. Постепенно переходят на применение антикоагулянтов непрямого действия. Эффективным считается лечение стрептокиназой: внутривенно капельно вводится 250 тыс. ед. в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия в течение 15 мин, затем по 100 тыс. ед. в час в течение 18-72 часов с последующим применением сначала гепарина, затем антикоагулянтов непрямого действия (Милонов с соавт., 1990). Более эффективен регионарный путь введения в легочную артерию. Одновременно для улучшения сердечно-сосудистой деятельности применяются эфедрин, мезатон или норадренилин, сердечные гликозиды.
Однако, как отмечено выше, летальность при ТЭЛА черезвычайно высока, поэтому особенно важна профилактика. Установлено, что причиной ТЭЛА в 95% случаев являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей, реже - правых полостей сердца. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей после абдоминальных операций наблюдается у 29% больных, т.е. у каждого третьего пациента (Савельев, 1999). Опасность тромботических осложнение возрастает после 60 лет при недостаточности кровообращения, варикозной болезни, онкологических заболеваниях и нарушениях свертывающей системы, продолжительных и травматичных операциях, длительном постельном режиме и т.п. В хирургической практике выделяют три степени риска тромбоэмболических осложнений - низкую, умеренную и высокую, что позволяет выбрать адекватную профилактику.
К категории малой степени риска относят возраст до 40 лет, неосложненные операции, минимальный срок строгого постельного режима, к категории средней степени риска - малые и средние операции в возрасте 40-60 лет при тромбозе глубоких вен или сердечной недостаточности. Категорию высокого риска составляют лица старше 60 лет, перенесшие длительные травматичные операции, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, острый инсульт, сердечную недостаточность.
При низком риске достаточны эластическая компрессия ног и ранняя активация больных. При умеренном риске назначают, кроме того, малые дозы антикоагулянтов: по 5000 ед. гепарина 2-3 раза под кожу живота за 2-12 часов до операции и первые 710 дней после нее.
При тяжелой степени риска назначение гепарина сочетается с методами ускорения венозного кровотока ног (перемежающаяся пневмокомпрессия, электростимуляция мышц, «ножная педаль»).
Лучшим считается назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан 20-40 мг подкожно 1 раз в сутки, кливарин, фрагмин, фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки). При назначении их реже развиваются геморрагические осложнения, отмечается более продолжительное действие и отсутствует необходимость частого лабораторного контроля.
Таким образом, лишь профилактика тромбоэмболитических осложнений поможет избежать ТЭЛА, опасной для жизни больного.
Сердечно-сосудистая недостаточность после абдоминальных операций наблюдается примерно у 1,5% больных. Способствуют ее развитию продолжительность и травматичность операции, интоксикация, кровопотеря, чрезмерная инфузионная терапия, передозировка или непереносимость анестетиков и т.п. Чаще всего развивается в первую неделю после операции у больных на фоне заболеваний сердца и сосудов: атеросклероза, ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни и др.
Левожелудочковая недостаточность развивается чаще при инфаркте миокарда, при шоках (операционном, послеоперационном, геморрагическом, септическом): наступают ухудшение сократительной способности миокарда, уменьшение ОЦК, снижение сосудистого тонуса.
Правожелудочковая недостаточность развивается при ТЭЛА, а также быстром переливании крови (без введения кальция) и гипертонических растворов вследствие спазма сосудов малого круга кровообращения.
Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности проявляется одышкой, тахикардией, снижением систолического, но повышением диастолического артериального давления и ЦВД, имеют место и нарушения сердечного ритма. Появляются цианоз и бледность кожных покровов, слизистых, особенно акроцианоз. При левожелудочковой недостаточности быстро развивается отек легких с ослаблением дыхания, массой разнокалиберных влажных хрипов, пенистой мокроты (иногда с кровью).
Лечение заключается в назначении сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), антиаритмических средств (панангин, хлорид калия, хинидин, новокаинамид) и диуретиков (фуросемид, эуфиллин), стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон), адреналина, норадреналина, поляризующих смесей. Необходимо переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, иногда крови.
При отеке легких больного переводят в положение Фовлера. Обязательны ингаляция кислорода, введение дроперидола (0,25%-ный раствор 2 мл в/в) или таламонала (2-3 мл), эуфиллина. Хлорид кальция, гормоны уменьшают проницаемость сосудистой стенки. При тяжелом отеке проводят аспирацию секрета из бронхов, иногда трахеостомию и искусственную вентиляцию легких.
Инфаркт миокарда подтверждается ЭКГ; необходим дифференциальный диагноз с ТЭЛА. Нередко нарушается ритм сердечной деятельности (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков), вплоть до остановки сердца. Лечение инфаркта миокарда заключается в устранении болей, кардиогенного шока, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и тромбоэмболитических проявлений. Обезболивание осуществляют литическими смесями, дроперидолом или фентамином, морфием. Для нормализации ритма применяют лидокаин, новокаинамид и препараты калия; назначают адреналин или норадреналин; антикоагулянты прямого и непрямого действия, сердечные гликозиды. При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия, включающие весь арсенал существующих способов.
Таким образом, успех операции при заболеваниях и повреждениях органов живота зависит от правильно проведенной предоперационной подготовки, характера операции и послеоперационного лечения больного. Не потеряли своего значения четыре условия успешной операции Н.И. Пирогова: «Первое - уверенность в распознавании болезни и больного. Второе - предпринять операцию не слишком рано и не слишком поздно, произвести благоприятное нравственное влияние на больного и уничтожить его сомнения. Третье - не только сделать операцию искусно, но также предотвратить все могущие быть во время операции неприятные осложнения. Наконец, четвертое условие состоит в том, чтобы провести последующее лечение с полной осмотрительностью и знанием дела».
В послеоперационном периоде потребность организма в белках, жирах, углеводах, электролигах и витаминах обеспечивается энтеральным путем, включая питание через зонд, введенный в желудок или двенадцатиперстную кишку, гастро - или еюностому, и парентеральным - преимущественно внутривенным путем. Энтеральное питание всегда полноценнее, поэтому при малейшей возможности переходят на питание через рот, хотя бы частичное.
Энтеральное питание в послеоперационном периоде должно обеспечить максимальное щажение пораженных органов, особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте, повысить его сопротивляемость при воспалении и интоксикации, способствовать быстрейшему заживлению операционной раны. После больших операций на органах брюшной полости на 1-2 дня назначают голод (допускается прополаскивание рта). В дальнейшем постепенно начинают давать максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточное количество жидкости, легкоусвояемых белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.
Для предупреждения метеоризма исключают молоко и растительную клетчатку.
После резекции желудка на 2-е сутки со второй половины дня разрешается выпить глотками 250 мл жидкости. На 3-и сутки дают 2 стакана жидкости (морс, бульон, вода) и сырое яйцо. С 4-х суток назначают стол № lac исключением блюд на молоке.
После тотального удаления желудка парентеральное питание проводят в течение 3-4 сут. При оставлении ниппельного зонда энтеральное введение жидкости назначают со 2-3-го дня после восстановления перистальтики. С 4-5-х суток больного переводят на энтеральное питание. При этом в первый день дают пить по 1 чайной ложке 200 мл кипяченой воды. В дальнейшем питание расширяют по схеме, рекомендованной для больных, перенесших резекцию желудка.
После неосложненных операций на желчных путях в первые сутки разрешается пить. Со 2-х суток назначают стол № 5а.
После резекции толстой кишки больному разрешают пить небольшими глотками в первые же сутки после операции. Со 2-го дня назначают стол № 0 без хлеба (слизистые протертые супы, слабый бульон, кисели, настой шиповника, чай с молоком). На 5-й день больного переводят на хирургический стол № 1 с белыми сухарями. Указанные схемы иногда изменяют в зависимости от течения послеоперационного периода.
Зондовое энтеральное питание проводят по специальным показаниям. Оно может быть использовано как метод послеоперационной подготовки больных, например, при пилородуоденальном стенозе, после эндоскопического проведения зонда за область сужения, желательно в начальный отдел тощей кишки; после тотального удаления желудка; после резекции желудка, осложнившейся несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки.
В период предоперационной подготовки зондовая диета может быть достаточно широкой: сливки, бульон, яйца, сметана, соки, разбавленный молоком творог.
После операции, например гастрэктомии, на 2-е сутки через проведенный во время операции в тощую кишку ниже анастомоза ниппельный зонд вводят 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия и 20 мл вазелинового масла. Через 30 мин при появившейся перистальтике вводят 2 сырых яйца, еще через 3 ч - 250 мл бульона и 50 г сливочного масла. Через 3 ч - два яйца, сливки (молоко) до 250 мл. Через 3 ч - 250 мл морса (компот, настой кураги).
Таким образом, уже в первые сутки энтерального питания (2-е сутки после гастрэктомии) больной получает до 850 мл жидкости. На 3-4-е сутки количество одновременно вводимой жидкости можно увеличить до 300 - 350 мл. Всего за сутки вводят до 1,5-2 л, используя в том числе энпиты - специально разработанные пищевые смеси для энтерального питания.
Парентеральное питание показано в том случае, если больной не может питаться обычным путем или если питание через рот не покрывает метаболические потребности организма. Парентеральное питание может быть полным, когда оно обеспечивает суточную энергетическую потребность организма и потребность в воде, электролитах, азоте, витаминах, и неполным, когда избирательно восполняют дефицит организма в тех или иных питательных ингредиентах. В обычных клинических условиях, когда нет возможности быстро и точно определить уровень фактического обмена по потреблению кислорода, при определении объема парентерального питания целесообразно руководствоваться следующими положениями.
1. Средняя потребность взрослого человека составляет 24 ккал/(кг сут), или 100 кДж/(кг сут).
2. Если парентеральное питание проводят для временной разгрузки желудочно-кишечного тракта, объем его должен составлять 24 ккал/(кг сут) или превышать этот уровень на 5-10%.
3. При перитоните объем парентерального питания увеличивают на 20 - 40%.
4. При септических состояниях объем парентерального питания увеличивают на 5 -8 %, на каждый градус температуры тела сверх 37 °С.
5. Минимальная суточная потребность в азоте составляет 0,25 г/кг. Отношение небелковых калорий к азоту должно составлять 200:1.
6. Минимальная потребность в электролитах: натрий - 2,4 ммоль и калий - 2-2,2 ммоль на вводимые 100 ккал/сут. Потребность кальция составляет 400-600 мг и фосфора 500-1000 мг на 2500 ккал/сут.
7. Для удовлетворительной утилизации углеводов и аминокислот необходимо введение водорастворимых (С, К, группы В, фолиевая кислота) и жирорастворимых (A, D, Е) витаминов.
8. Большинство питательных ингредиентов вводят только через катетер, расположенный в одной из центральных вен.
9. Все вводимые растворы должны быть подогреты до температуры тела.
10. Основное условие эффективного использования азотсодержащих препаратов - их медленное введение (не чаще 60 капель в 1 мин) и обязательное совместное переливание их с источником энергии (глюкозой, жировой эмульсией).
11. Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 капель в 1 мин в течение первых 10 мин, 30 капель в 1 мин в течение последующих 10 мин и далее - не быстрее 100 капель в 1 мин при условии хорошей переносимости жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20 % жировой эмульсии интралипида) вливать не следует. Соблюдение этого правила является мерой профилактики гиперлипемии.
12. При вливании жировых эмульсий обязательно надо добавлять в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина для лучшей утилизации.
13. Несмотря на высокий коэффициент утилизации, скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 (г кг)/ч. Во время переливания глюкозы инсулин целесообразно вводить п/к из расчета 1 ЕД на 3-4-5 г сухой глюкозы.
14. Применение анаболических стероидов (ретаболил, неробол) значительно усиливает анаболическое действие парентерального питания, однако они эффективны лишь при полном энергетическом обеспечении организма.
15. Энергетическая ценность: углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, ксилит) - 4,1 ккал/г, жиров - 9,2 ккал/г. Содержание азота в гидролизате казеина 8 г/л, в растворах аминокислот (мориамин С-2, вамин, альвезин) - 8-12 г/л.
Необходим постоянный контроль эффективности парентерального питания. Основные его критерии: изменение массы тела, азотистый баланс, количество общего циркулирующего альбумина, коэффициент А/Г. Лучшим критерием адекватности парентерального питания является состояние больного.
Порядок обследования больных, находящихся на парентеральном питании.
3. Осмолярность плазмы исследуют в течение первых 3-4 дней, далее 2 раза в неделю.
6. Общий анализ крови и мочи каждые 3 дня.
7. Взвешивают больного ежедневно: для этого используют специальные электронные весы или кровать-весы.
Осложнения парентерального питания: 1) обусловленные длительным (иногда до 2-3 мес) пребыванием катетера в центральной вене; 2) септические осложнения; 3) метаболические расстройства, вызванные непосредственно введением различных инфузионных средств.
Большинство осложнений связано с техникой катетеризации центральных вен: пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, сонной и подключичной артерии, тромбоз катетера, воздушная эмболия.
Основным источником сентических осложнений является интравенозный катетер. Чем дольше парентеральное питание, тем выше опасность сепсиса. Наиболее частые метаболические осложнения парентерального питания - гиперосмолярность, некетонная гипергликемия в результате слишком быстрого введения инфузионных сред.
Пирогенные реакции в ходе инфузии в большинстве случаев развиваются при переливании гидролизатов белков, значительно реже - растворов глюкозы и других растворов, приготовленных на дистиллированной, но не на апирогенной воде. Главная причина пироген-ности воды - наличие в ней минимального количества коагулированных белков, задержавшихся на стенках стеклянных сосудов.
Гипогликемия в период парентерального питания может развиться в результате передозировки инсулина, а также гиперпродукции инсулина. При неточной коррекции электролитного баланса возможна гипокалиемия. При длительной терапии, исключающей парентеральное введение железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, возможна железодефицитная анемия.
Ацидоз при парентеральном питании может быть связан со снижением объема периферической перфузии, диабетическим кетозом и почечной недостаточностью.
Жировая эмболия при внутривенном введении эмульгированных жиров может развиться у больных с артериовенозным легочным шунтом (шоковое легкое) и существенно утяжелить состояние, поэтому применение жировых эмульсий у больных с дыхательной недостаточностью противопоказано.