II. Возможные проблемы пациента. Примерные сестринские вмешательства при психологических проблемах пациента и его родственников К свойствам дыхания относится

Физиологические:

Дефицит самообслуживания.

Лихорадка

Слабость

Психологические:

Отсутствие адаптации к болезни.

Дефицит знаний о болезни

Беспокойство.

Изменение образа жизни.
Дефицит общения
Изменение семейных процессов.

Социальные:

Утрата социальных производственных связей.

Утрата трудоспособности.

Изоляция во время госпитализации.

Материальные трудности.

Духовные:

Отсутствие самореализации.

Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).

5) Потенциальные проблемы.

Риск побочных действий от применения лекарств (противовоспалительные, нестероидные, глюкокортикоиды).

Риск стойкой утраты трудоспособности.

Риск развития осложнений (амилоидоз).

6) Приоритетные проблемы.

Боль с суставах.

Ограничение двигательной активности.

Страх перед пункцией сустава.

Проблема: Дефицит самообслуживания.

Цель: У пациента уменьшатся трудности при самообслуживании.

М/с будет ежедневно помогать пациенту в осуществлении утреннего туалета (умывание, чистка зубов, бритье), осуществлять подмывание.

М/с будет ежедневно помогать пациенту поддерживать причёску.

М/с будет участвовать в кормлении пациента 3 раза в день (держать ложку, вилку).

М/с, при необходимости, подаст судно.

М/с будет оказывать помощь в смене белья.

М/с будет поощрять пациента в стремлении к самообслуживанию.

М/с проведет беседу с родственниками, обучит их навыкам ухода за больным.

Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида, деформации суставов.

Цели: Краткосрочная: Пациентка не будет фиксировать внимание на внешнем виде сустава через неделю.

Долгосрочная: Пациентка не будет испытывать беспокойства к моменту выписки, будет адекватно оценивать изменения в суставах.

План сестринского вмешательства:

М/с после согласования с врачом объяснит пациентке особенности течения заболевания, сущность изменений в суставах.

М/с попытается отвлечь внимание пациентки от внешнего вида суставов, акцентируя внимание на положительной динамике в течении болезни (уменьшение болей и т.д.).

М/с будет делать комплименты пациентке по поводу приятных черт лица.

М/с научит пациентку выбору рациональной обуви.

Проблема: Риск побочных действий от применения нестероидных противовоспалительных средств.

Цель: Пациент не будет испытывать побочных эффектов от применения лекарств.

План сестринского вмешательства:

М/с объяснит пациенту необходимость применения медикаментов, правила приёма лекарств.

М/с будет чётко соблюдать дозировки, время и кратность приёма лекарств.

М/с будет ежедневно интересоваться переносимостью лекарственных препаратов.

М/с сообщит врачу о появлении признаков побочных эффектов.

Особенности сестринского процесса при ревматоидном артрите.

Основным активным элементом комплексного лечения ревматоидного артрита является кинезитерапия. Движения стимулируют крово- и лимфообращение и трофику суставного аппарата, и могут замедлить ход или привести к обратному развитию патологического процесса. Лечебный результат тем лучше, чем раньше начато лечение движением. Ввиду прогрессирующего характера и большой продолжительности процесса, кинезитерапию необходимо проводить годами, в течение всей жизни.

Основное методическое правило в период обострения, независимо от стадии, - заболевшим суставам необходимо дать покой. При выраженных экссудативных явлениях суставу придают соответствующее положение для профилактики контрактур. Положение суставов меняют несколько раз в день.

Если общее состояние больного позволяет, начинают массаж для тех частей конечности, которые расположены проксимально от пораженных суставов, а также элементарные физические упражнения и движения по самообслуживанию.

Для неповрежденных частей тела назначается по несколько раз комплекс из небольшого числа элементарных гимнастических упражнений, а утром гигиеническая гимнастика.

Больной, по возможности, должен многократно менять положение своего тела в постели в течение суток.

Когда явления начнут стихать, назначают массаж (лёгкий, поглаживающий), активные и пассивные движения в пораженном суставе, в медленном темпе, в полном возможном объёме движений, очень осторожно расширяя вид упражнений и нагрузку.

При поражении верхних конечностей назначаются упражнения, связанные с бытом и профессией больного, при поражении нижних конечностей – обучают ходьбе.

Чем больше выражены боль и деформация суставов, тем осторожнее нужно применять движения, не ожидая, чтобы боль совсем утихла.

Обязательно необходимо проводить психологическую работу с пациентом, пытаясь активизировать его и сделать заинтересованным участником реабилитации. Больной должен знать, что в подостром и хроническом периоде заболевания:

Кинезитерапия абсолютно необходима и имеет исключительно важное значение для функционального восстановления.

В виде исключения из общего правила, её используют, несмотря на субфебрильную температуру, ускоренная СОЭ и боли в суставах.

Независимо от других лечебных средств кинезитерапию следует проводить непрерывно, ежедневно, а при необходимости и многократно в день и продолжительное время (месяцы, годы, всю жизнь).

Упражнения выполняются с расчетом на движение соседних суставов с заболевшим, или на остальные неповрежденные суставы, для профилактики развития в них патологического процесса.

Физиологические проблемы пациентов:

· боль (в том числе и хроническая боль) локальная, генерализованная, иррадиирующая;

· обезвоживание;

· нарушение вкуса;

· нарушение сна (сонливость, бессонница);

· слабость;

· утомляемость (непереносимость физической нагрузки);

· нарушение глотания;

· риск аспирации;

· нарушение зрения;

· спутанность сознания;

· потеря сознания;

· нарушение памяти;

· нарушение кожной чувствительности;

· патологическое состояние кожи;

· нарушение целостности кожных покровов;

· поражение слизистой оболочки рта;

· увеличение лимфатических узлов;

· задержка мочи;

· учащенное и/или болезненное мочеиспускание;

· недержание мочи;

· риск осложнения беременности;

· нарушение схемы тела (нарушение подвижности);

· риск последствий неподвижности;

· нарушение ходьбы;

· снижение уровня гигиены (дефицит навыков самопомощи);

· дефицит самообслуживания при мытье, уходе за частями тела, физиологических отправлениях, одевании, приёме пищи, питье.

Психоэмоциональные проблемы пациента:

· психологический стресс;

· нарушение речевого общения;

· нарушение самооценки, в том числе чувство вины;

· нарушение личностной идентичности;

· чувство заброшенности;

· брезгливость по отношению к себе или окружающим;

· высокий уровень тревожности;

· страх заразить близких людей;

· утрата контроля над ситуацией в профессиональном аспекте и других аспектах;

· бессилие;

· неэффективные механизмы совладения со стрессом (страх, апатия, депрессия);

· потеря надежды;

· чувство беспомощности;

· трудность контроля эмоций;

· дефицит общения;

· недоверие к медицинскому персоналу;

· страх смерти;

· чувство ложного стыда;

· зависимость от родственников, медработников и других лиц;

· отрицание болезни;

· несоблюдение требований режима;

· чрезмерная обеспокоенность своим физическим здоровьем;

· чрезмерная обеспокоенность своей внешностью;

· риск самоповреждения;

· реакция на смену обстановки.

Социально-бытовые проблемы пациентов:

· социальная изоляция;

· ограничение прав (настоящее и потенциальное);

· нарушение семейных коммуникаций, том числе отказ семьи от пациента (нарушение модели семейных отношений);

· финансовые трудности, в том числе необходимость значительных, дополнительных затрат;

· высокий риск заражения окружающих;

· нарушение социальных коммуникаций.

Вся информация о пациенте обязательно передаётся врачу, который оказывает больному помощь, в том числе и психологическую.

Медсестра осуществляет вмешательства, которые фиксирует в карте сестринского ухода. Карта сестринского процесса может храниться в тумбочке больного, в ней сам больной или, ухаживающие за ним, лица могут записывать свои (его) проблемы, которые он обговаривает с сестрой. Проблемы больного медицинская сестра должна записывать на его языке, чтобы в дальнейшем легче было их с ним обсуждать.

Например, пожилая женщина с диагнозом «хронический бруцеллёз, артрозо – артрит плечевых суставов» постоянно плачет. Оказывается, что беспокоит её до слёз не столько физическая боль в суставах, сколько невозможность из-за ограничения движений в правой руке молиться Богу. Медсестра записывает: «Не может перекреститься из-за боли и ограничений движений в правом плечевом суставе» и определяет нарушенные потребности женщины: хроническая боль в правом плече, ограничение движений, чувство беспомощности, чувство вины из-за невозможности соблюдать религиозные обряды в соответствии с православной верой.

Карта сестринского процесса передаётся по кругу от одной дежурной сестры к другой медсестре (палатной, дежурной), и каждая медсестра, вновь приступившая к работе, подключается к сестринскому процессу и обсуждает с больным динамику его проблем, которые уже были записаны предыдущей сестрой. И каждая медсестра, устанавливая очередность сестринских вмешательств и рационально распределяя своё рабочее время, кроме всех настоящих проблем больного, записывает его приоритетные проблемы, которых не должно быть больше двух-трёх.

Приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные проблемы.

К приоритетным проблемам относятся 1) все неотложные состояния, например, бред больного с острой печёночной недостаточностью, осложнившей течение вирусного гепатита В; 2) наиболее тягостные для пациента проблемы в настоящий момент, например, многократная диарея при сальмонеллёзе; 3) проблемы, которые могут привести к различным осложнениям и ухудшению состояния пациента, например, риск развития прободения кишечника у больного брюшным тифом; 4) проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем, например, снижение страха перед предстоящей колоноскопией кишечника улучшает настроение и сон пациента; 5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.

§ 5. Этап планирования помощи инфекционному больному

План сестринского ухода – это подробное перечисление профессиональных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Планировать сестринскую помощь необходимо вместе с пациентом, который должен дать согласие на все предлагаемые медсестрой мероприятия плана, которые должны быть ему понятны. Медсестра настраивает пациента на успех выздоровления. Она обосновывает ему необходимость постановки целей сестринского вмешательства и вместе с ним определяет пути их достижения.

Цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. Цель должна быть конкретной и реальной. Формулировать её необходимо так, чтобы она была понятна пациенту и его родственникам.

Вначале медсестра с участием пациента или его родственников, участвующих в уходе за тяжёлым инфекционным больным, определяет первоочерёдность решения выявленных его проблем. Она определяет сроки достижения цели. По срокам достижения различают краткосрочные (меньше недели) и долгосрочные цели (недели, месяцы).

Каждая из целей сестринского ухода содержит 1) исполнение или действие, 2) характеристику времени, места, расстояния, 3) условие (с помощью кого-либо, чего-либо).

Например, приоритетная проблема инфекционного больного - удушье. Цель – (действие) обеспечить достаточное поступление кислорода в организм больного до восстановления функции дыхания (время) с помощью притока воздуха и жидкого кислорода (условие).

Далее медсестра, опираясь на стандарты сестринской практики, выбирает пути решения поставленной цели и обосновывает их. Составление плана индивидуального ухода требует от медсестры гибкости в применении стандартов уходов на практике. Она может дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, если правильно аргументирует свою точку зрения.

В результате составления плана составляется карта сестринского процесса.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 5352 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 31 | | | | | | | | | | | | | | |

(сестринская диагностика) начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.
Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее .
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).
3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.
4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.

Трудности формулирования сестринского диагноза

Заболевание вносит в жизнь человека множество проблем, но не все они становятся объектом сестринского вмешательства. В качестве сестринских диагнозов могут быть сформулированы только те проблемы пациента, решение которых входит в компетенцию медицинской сестры. Например, рвота (проблема, связанная со здоровьем) не будет сестринским диагнозом, так как не поддается коррекции методами сестринского ухода. А риск аспирации рвотными массами - сестринский диагноз, поскольку данная проблема может быть предупреждена действиями медицинской сестры.
Как было сказано в главе 10 данного учебного пособия, при формулировании сестринского диагноза в нашей стране не используют МКСП.
Чтобы понять, насколько точно обозначена проблема пациента и правильно сформулирован сестринский диагноз, следует проверить следующее.
1. Связана ли рассматриваемая проблема с дефицитом самообслуживания?
- Например, отрыжка не может быть рассмотрена в качестве сестринского диагноза, так как эта проблема не связана с дефицитом самообслуживания. Проблема затруднённого дыхания пациента в горизонтальном положении связана с дефицитом самообслуживания и может быть устранена сестринским персоналом. На её основе формулируют сестринский диагноз.
2. Насколько сформулированный диагноз понятен и ясен пациенту?
- Например, «дискомфорт» - неправильно сформулированный сестринский диагноз, так как не отражает конкретную проблему пациента. «Психологический дискомфорт, связанный с необходимостью мочиться на судно» - пример правильно сформулированного сестринского диагноза.
3. Будет ли сформулированный диагноз базой для планирования сестринских действий?
- Например, «ухудшение настроения пациента» нельзя назвать сестринским диагнозом, так как непонятно, каким должно быть сестринское вмешательство, правильной будет формулировка: «снижение настроения, связанное с дефицитом привычного общения».
Часто одна и та же проблема может быть вызвана совершенно разными причинами, естественно, что сестринский диагноз в каждом случае будет сформулирован по-разному. Намеченное сестринское вмешательство будет адекватным, если причина известна, так как именно она даёт правильное направление сестринскому уходу. При беспокойстве пациента по поводу возможного инфицирования при парентеральном введении лекарственных препаратов и беспокойстве, связанном с необходимостью постороннего ухода за ним в домашних условиях, сестринские диагнозы и действия будут различными. В первом случае сестринскому персоналу необходимо демонстративно соблюдать требования асептики и антисептики, а во втором - выяснить, кто из близких будет ухаживать за пациентом, и подключить их к решению проблемы.
4. Будет ли указанная проблема проблемой пациента?
- Например, необоснованный отказ от процедуры - проблема сестринского персонала, а не пациента; её нельзя рассматривать в качестве сестринского диагноза. Страх, связанный с возможностью инфицирования пациента во время парентерального введения лекарственных препаратов, - правильно поставленный сестринский диагноз, так как отражает проблему пациента.
5. Обозначена ли в формулировке сестринского диагноза только одна проблема пациента?
- Например, корректирование проблемы ограничения подвижности пациента связано с целым комплексом задач, решение которых может находиться вне компетенции сестринского персонала. Необходимо предвидеть последствия данного состояния и предоставить пациенту необходимый сестринский уход. Правильно будет выделить ряд сестринских диагнозов, связанных с ограничением подвижности пациента, таких как «риск развития пролежней», «дефицит самообслуживания» и др. При формулировании сестринских диагнозов следует указывать, что пациент не знает, не может, не понимает, а также, что его беспокоит. Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с проводимым лечением, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
Таким образом, задача сестринского диагностирования - выявить все настоящие или возможные в будущем проблемы пациента на пути его комфортного, гармоничного состояния; определить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент; сформулировать сестринский диагноз и попытаться в пределах своей компетенции спланировать мероприятия по сестринскому уходу.

Классификация проблем пациента

В рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние. Эти реакции могут быть:
- физиологическими (задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара);
- психологическими (недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании);
- духовными (выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношений с родственниками, возникающие в связи с болезнью);
- социальными (самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием).
Проблема пациента и сформулированный на её основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.
В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие и потенциальные. Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут появиться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
Во время сестринского диагностирования учитывают все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы сестринским персоналом. Затем их ранжируют в порядке значимости и приступают к их решению, начиная с наиболее важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
Сестринские диагнозы классифицируют по значимости :
- на первостепенные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи;
- промежуточные - неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений;
- второстепенные - не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Пациент, по возможности, должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке диагнозов. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения. При серьёзных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных диагнозов на себя. Так, диагноз «риск суицида» нередко ставят без участия пациента, либо при участии его родственников.
Когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут стать причиной неверного диагноза, а значит, неэффективного сестринского ухода.
Все, о чём сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами пациентов, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п. Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.
Пример . В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.

Примеры формулировки проблем пациента

С целью обобщения, конкретизации и закрепления знаний, полученных после прочтения предыдущих разделов учебного пособия, в табл. данного раздела приведены примеры формулировки некоторых сестринских диагнозов пациентов.
Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение не только для выявления характера патологии, обследования и лечения, но и для поддержания и укрепления здоровья. Поддержка здоровья человека и предупреждение заболеваний занимают все большее место в деятельности сестринского персонала, становятся одними из важнейших направлений его работы. При планировании сестринского процесса в этом случае необходимо решать проблемы, которые связаны с необходимостью изменения отношения пациента к состоянию здоровья, характера питания, привычного образа жизни, интенсивности физических и психологических нагрузок, с последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, переедание, курение расценивают как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь - артериальной гипертензии ещё в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Сестринский персонал входит в число основных сотрудников школ здоровья и реабилитации, где главное направление работы - обучение пациентов ведению правильного образа жизни.

Таблица. Варианты формулировки проблем пациента и их оценка

Пример решения задачи на выявление и формулировку проблем пациента
В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом «обострение хронического холецистита, холес-таз». Доставлена машиной скорой помощи из дома в сопровождении мужа. Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь».
Дома приняла две таблетки анальгина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приёмом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в массе тела 10 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи её тошнит, иногда рвёт. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов было в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали сами собой. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется. Ал-лергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей-школьников. Проживают в благоустроенной квартире.
Объективно : нормальное телосложение, питание усиленное, масса тела - 95 кг, рост - 168 см, должная масса - 66-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Температура - 37 °С. ЧДД - 28 в минуту, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; ЧСС - 96 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, грамотно и чётко отвечает на вопросы. Ведёт себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.
Необходимо провести анализ собранной информации, выявить проблемы пациентки, сформулировать сестринские диагнозы и расставить их в порядке значимости.
Алгоритм решения задачи .
1. Источник субъективной и объективной информации в данном случае - сама пациентка.
2. Полученные данные при обследовании позволяют медицинской сестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 96 в минуту), физической и психологической безопасности.
3. Причина нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем пациентки - обострение хронического холецистита, спровоцированное приёмом жирной пищи.
4. Отсутствие обращений к врачу, несмотря на приступы боли, беспокоившие пациентку в течение последнего года, несоблюдение диеты говорят о недооценке ею состояния своего здоровья. Адекватная реакция пациентки на госпитализацию и информация о детях-школьниках дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива для поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактики обострений.
5. Сестринские диагнозы (проблемы пациентки).
Сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода на снижение боли.
Беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара.
Риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своём заболевании.
- Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выявленную на основе анамнеза жизни и заболевания, и предполагает включение в план сестринского ухода мероприятий по обучению пациентки.
Изменённое чрезмерное питание пациентки, связанное с недооценкой собственного состояния здоровья.
- Формулировка отражает одну проблему пациентки и даёт направление сестринскому уходу на снижение массы тела.
Первостепенный по важности диагноз в данном случае - сильная боль. Только уменьшив или устранив болевые ощущения пациентки, можно сделать её полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: уменьшить беспокойство пациентки по поводу госпитализации и пополнить её багаж знаний о заболевании и вреде чрезмерного питания.
Выявленные и сформулированные проблемы - сестринские диагнозы - фиксируют в соответствии с приоритетами в плане сестринского ухода СИБ.

ВЫВОДЫ
- начинают с анализа данных, полученных при обследовании на первом этапе.
- На втором этапе выявляют проблемы пациента и формулируют на их основе сестринские диагнозы. Это препятствующие достижению оптимального состояния здоровья проблемы пациента, решение которых находится в пределах компетенции сестринского персонала.
- Проблемы пациента могут быть связаны не только с травмой или заболеванием, но и с процессом лечения, обстановкой в палате, недоверием к медицинскому персоналу, семейными или профессиональными отношениями.
- Сестринские диагнозы могут меняться ежедневно и даже в течение дня. Сестринский диагноз отличается от врачебного. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.
- Проблемы пациента по времени появления делятся на существующие и потенциальные. Существующие имеют место в данный момент. Возникновение потенциальных необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.
- На фоне одного заболевания у пациента могут возникать несколько проблем и быть сформулированы несколько сестринских диагнозов.
- Сестринский персонал должен помнить, что если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.
- Сестринские диагнозы классифицируют по значимости на первостепенные, промежуточные и второстепенные. Пациент по возможности должен принимать участие в установлении приоритетных диагнозов. Когда его состояние или возраст не позволяют ему быть активным участником сестринского процесса, к расстановке приоритетов следует привлекать родственников или близких людей.
- При формулировании сестринского диагноза желательно указывать причины, которые привели к возникновению проблемы. Действия сестринского персонала в первую очередь должны быть направлены на устранение этих причин.
- Сестринские диагнозы необходимо зафиксировать в СИБ, в плане сестринского ухода.

Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В

1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры.

2. Возможны боли при введении солевого раствора внизу живота.

2. Вымойте руки.

6. Наберите в баллончик раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, предварительно подогретый до 37 градусов Цельсия.

7. Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку, а затем на 10 - 15 см параллельно позвоночнику.

8. Выпустите воздух из резинового баллончика и присоедините его к газоотводной трубке.

9. Введите медленно солевой раствор.

10. Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.

11. Попросите пациента полежать 10-30 минут.

12. Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.

13. Обработайте газоотводную трубку, баллончик, перчатки, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.

14. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов. Поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.

Обучение пациента или его родственников.

ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ № 65/111

Цель: Ввести 100-200 мл растительного масла 37-38 градусов Цельсия, через 8-12 часов - наличие стула.

Показания: Запор.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. Грушевидный баллон.

2. Вазелин, шпатель.

3. Растительное масло Т=37-38 градусов Цельсия, 100-200 мл.

4. Газоотводная трубка.

5. Водяной термометр.

6. Перчатки.

7. Фартук.

9. Клеенка.

10. Марлевые салфетки.

11. Дезинфицирующий раствор.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры;

2. Метеоризм.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Отгородите пациента ширмой.

3. Наденьте халат, фартук, перчатки.

4. Постелите на кушетку клеенку.

5. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.

6. Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку и на 10-15 см параллельно позвоночнику.

7. Наберите масло в баллончик.

8. Выпустите воздух из резинового баллончика.

9. Присоедините его к газоотводной трубке.

10. Введите медленно подогретое растительное масло 100-200 мл.

11. Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.

12. Положите марлевую салфетку между ягодицами пациента.

13. Обработайте газоотводную трубку, резиновый баллончик, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.

1. Масло введено.

2. Наличие стула у пациента через 8-12 часов.

Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание: Строго контролируйте температуру масла.

ПОСТАНОВКА МИКРОКЛИЗМЫ № 66/112а

Цель: Ввести лекарственное вещество 50-100 мл местного действия.

Показания: Заболевания нижнего отдела толстой кишки.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. Система для очистительной клизмы.

2. Резиновый грушевидный баллон.

3. Газоотводная трубка.

4. Вазелин.

5. Лекарственное вещество Т=37-38 градусов Цельсия, 50-100 мл.

6. Перчатки, халат, фартук.

7. Клеенка.

8. Водяной термометр.

9. Дезинфицирующие растворы.

Возможные проблемы пациента: Психологический дискомфорт при проведении манипуляции.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте халат, фартук, перчатки.

3. Постелите клеенку на кушетку.

4. Поставьте очистительную клизму за 20-30 минут до лекарственной.

5. Подогрейте лекарственное вещество и наберите его в резиновый баллончик.

6. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, слегка приведенный к животу.

7. Разведите ягодицы пациента и введите в прямую кишку газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку, а затем параллельно позвоночнику на глубину 15-20 см.

8. Выпустите воздух из резинового баллона и присоедините его к газоотводной трубке.

9. Введите медленно лекарственное вещество.

10. Извлеките газоотводную трубку после введения лекарства, не разжимая пальцев, одновременно с резиновым баллончиком из прямой кишки.

11. Снимите перчатки.

12. Обработайте перчатки, грушевидный баллон, газоотводную трубку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Лекарственное вещество введено per rectum.

Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

ПРОВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН № 68/115

Цель: Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера.

Показания:

1. Острая задержка мочи.

2. По назначению врача.

Противопоказания: Повреждение уретры или др., которые устанавливаются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.

Оснащение:

1. Стерильный катетер в стерильном лотке.

2. Стерильные салфетки и ватные тампоны.

3. Емкость для отработанного материала.

4. Стерильные перчатки (2 пары).

5. Стерильный глицерин или вода.

6. Стерильный фурациллин.

7. Емкости с дезинфицирующим раствором.

Возможные проблемы пациента: Необоснованный отказ.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Попросите пациентку тщательно подмыться до процедуры с использованием мыла.

3. Придайте пациентке удобное положение "полусидя" с разведенными бедрами.

4. Подстелите под таз пациентки клеенку, поверх которой положите пеленку.

5. Вымойте руки, наденьте перчатки.

6. Поставьте между бедрами пациентки лоток со стерильным материалом: салфетками, ватными тампонами, а также лоток для сбора отработанного материала, и судно (мочеприемник) в непосредственной близости.

7. Разведите большие и малые половые губы первым и вторым пальцами правой руки.

8. Обработайте салфетками, смоченными в антисептическом растворе большие, затем малые половые губы, затем отверстие мочеиспускательного канала. Движения сверху вниз. Каждый раз используйте новую салфетку. Сбрасывайте салфетки в емкость для сбора мусора.

9. Закрывайте влагалище и анальное отверстие ватным тампоном (при необходимости).

10. Смените перчатки.

11. Вскройте упаковку с катетером.

12. Возьмите катетер первым и вторым пальцами правой руки, отступив от кончика на 3-4 см., свободный конец зажмите 4-5 пальцами этой же руки.

13. Смажьте конец катетера стерильным глицерином.

14. Разведите малые и большие половые губы пальцами левой руки, обнажите отверстие мочеиспускательного канала.

15. Введите катетер в отверстие на глубину 3-4 см.

16. Опустите свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.

17. Извлеките катетер, после выведения мочи, и погрузите его в дезинфицирующий раствор.

18. Уберите емкость с мочой, и остальные предметы.

19. Снимите перчатки, вымойте руки.

20. Уложите пациентку удобно.

Оценка достигнутых результатов:

1. Моча выпущена.

2. Пациентка не отмечала неблагоприятных физических ощущений. Эмоции адекватные.

УХОД ЗА КОЛОСТОМОЙ № 69/116

Цель: Осуществить уход за колостомой.

Показания: Наличие колостомы.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Перевязочный материал (салфетки, марля, вата).

3. Вазелин.

4. Шпатель деревянный.

5. Индифферентная мазь (цинковая, паста Лассара).

6. Танин 10%.

7. Раствор фурациллина.

8. Калоприемник.

9. Запас постельного белья.

10. Перчатки.

12. Фартук.

13. Емкость для сбора использованного материала.

14. Дезинфицирующие средства.

15. Емкость с водой.

16. Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологические.

2. Невозможность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте фартук, перчатки и маску.

3. Удалите перевязочный материал с передней брюшной стенки пациента.

4. Очистите ватными или марлевыми тампонами, смоченными водой, кожу вокруг свища, меняя их по мере загрязнения.

5. Обработайте кожу вокруг свища раствором фурациллина.

6. Высушите аккуратными промокательными движениями кожу вокруг свища марлевыми шариками.

7. Нанесите шпателем защитную пасту Лассара (или цинковую мазь) вокруг свища в непосредственной близости от кишки.

8. Обработайте кожу в отдалении от кишки 10% раствором танина.

9. Накройте всю область со свищем пропитанной вазелином ватно-марлевой салфеткой.

10. Положите сверху пеленку или оберните простыней, сложенной в 3-4 слоя или наденьте бандаж.

11. Замените при необходимости простынь, на которой лежит пациент.

12. Обработайте перчатки, фартук, использованный перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.

13. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов: Окружающая свищ кожа не раздражена, повязка чистая и сухая, неприятного запаха нет, повязка хорошо зафиксирована.

УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКОЙ № 71/118

Цель: Осуществить уход за трахеостомической трубкой и кожей вокруг стомы.

Показания: Наличие трахеостомической трубки.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Перчатки.

2. Раствор гидрокарбоната натрия (3-5 мл, 37°С).

3. Стерильный перевязочный материал.

4. Паста Лассара.

5. Влажная марлевая "занавеска".

6. Шпатель.

8. Кипяченая вода.

9. Полотенце.

10. Емкость с дезинфицирующими растворами.

11. Емкость для сброса использованного материала.

Возможные проблемы пациента:

1. Психологические.

2. Невозможность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Придайте пациенту удобное положение.

4. Наденьте резиновые перчатки.

5. Извлеките внутреннюю трубку.

6. Очистите внутреннюю трубку от слизи и промойте кипяченой водой.

7. Вставьте внутреннюю трубку на место и закрепите.

8. Положите под трубку марлевую прокладку.

9. Обработайте тщательно кожу вокруг свища (если есть раздражение, нанесите на кожу шпателем пасту Лассара).

10. Снимите перчатки.

11. Вымойте руки.

Оценка достигнутых результатов: Трубка очищена от слизи, кожа вокруг трубки обработана.

Примечания: Внутреннюю трубку необходимо извлекать и обрабатывать дважды в сутки.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ № 73/123

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Желудочное кровотечение.

2. Непроходимость пищевода.

Оснащение: Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.

2. Страх перед вмешательством.

3. Повышенный рвотный рефлекс.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

3. Предупредите, чтобы утром пациент не пил, не ел, не курил, не принимал лекарств.

4. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

5. Попросите пациента после процедуры не есть 1-2 часа.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки осмотрены, получено заключение врача.

Подготовка пациента к ректороманоскопии.

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Кишечное кровотечение.

2. Трещины заднего прохода.

Оснащение:

2. Полотенце.

3. Специальные трусы.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение к предстоящей манипуляции.

3. Стеснительность.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

3. Поставьте пациенту накануне вечером в 20 и 21 час очистительные клизмы.

4. Поставьте пациенту утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы.

5. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

6. Наденьте пациенту специальные трусы.

7. Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстой и сигмовидной кишки осмотрена, получено заключение врача.

Подготовка пациента к колоноскопии.

Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки толстого кишечника.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Кишечное кровотечение.

2. Трещины заднего прохода.

Оснащение:

1. Все необходимое для очистительной клизмы.

2. Газоотводная трубка.

3. Настой ромашки.

4. Активированный уголь.

5. Касторовое масло - 50 мл.

6. Полотенце.

7. Специальные трусы.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции,

2. Страх и эмоциональный дискомфорт.

3. Стеснительность.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Назначьте за 3 дня до исследования диету с исключением бобовых, черного хлебы, капусты, молока,

3. Дайте пациенту выпить настой ромашки или активированный уголь 2 раза в день и после ужина поставьте газоотводную трубку на 1 час накануне исследования, если у пациента метеоризм.

4. Предложите пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.

5. Поставьте пациенту в 20 и 21 час очистительные клизмы.

6. Поставьте пациенту утром за 1-2 часа до исследования очистительную клизму.

7. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.

8. Наденьте пациенту специальные трусы.

9. Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.

Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстого кишечника осмотрена, получено заключение врача.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ № 74/124

Подготовка к внутривенной урографии.

Цель:

Показания: Назначение врача.

Противопоказания:

1. Непереносимость йодистых препаратов.

2. Тяжелая хроническая почечная недостаточность.

3. Тиреотоксикоз.

Оснащение:

1. Предметы ухода для постановки очистительной клизмы.

2. Все необходимое для внутривенной инъекции.

3. Верографин 1 мл или другое рентгеноконтрастное вещество.

4. Раствор хлорида натрия 0,9% - 10 мл.

Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к исследованию.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

2. Исключите за 2-3 дня до исследования из пищи пациента газообразующие продукты (свежие овощи, фрукты, черный хлеб, молоко, бобовые, богатую углеводами пищу).

3. Определите чувствительность пациента к рентгеноконтрастному веществу: введите внутривенно 1 мл вещества за 1-2 дня до исследования.

4. Сделайте пациенту накануне вечером и утром за 2-3 часа до исследования очистительные клизмы.

5. Предупредите пациента, что исследование проводится натощак.

6. Предупредите пациента, чтобы он помочился перед исследованием.

7. Проводите пациента в рентгенологический кабинет с историей болезни.

Оценка достигнутых результатов: Пациент подготовлен к внутривенной урографии.

Обучение пациента или его родственников: Частично-консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Пробу на чувствительность к рентгеноконтрастному веществу определяет медицинская сестра.

Примечание.

1. При метеоризме назначают карболен по 1 таблетке 4 раза вдень.

2. Подготовка пациента к обзорной рентгенографии мочевыделительной системы проводится без введения рентгеноконтрастного вещества.

Подготовка пациента к цистоскопии.

Цель: Подготовить пациента к исследованию.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования.

Оснащение:

1. Вода теплая, кипяченая.

3. Салфетка для подмывания пациента.

4. Полотенце.

Возможные проблемы пациента:

1. Негативное отношение к исследованию.

2. Недостаточность самоухода.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящем исследовании и ходе его выполнения.

2. Получите согласие пациента.

3. Предложите пациенту тщательно подмыться перед исследованием.

4. Проводите пациента в цистоскопический кабинет с историей болезни.

Оценка достигнутых результатов: Пациент к цистоскопии подготовлен.

Обучение пациента или его родственников:

ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ № 75/125

Цель: Пропунктировать вену и взять кровь для исследования.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания:

1. Возбуждение пациента.

2. Судороги.

Оснащение:

1. Стерильный лоток.

2. Шарики ватные стерильные 4-5 штук.

3. Салфетка, полотенце.

5. Этиловый спирт 700.

6. Подушечка клеенчатая.

7. Шприц стерильный емкостью 10-20 мл.

8. Игла для в/в.

9. Перчатки резиновые стерильные.

10. Пробирка с пробкой.

11. Штатив для пробирки.

14. Растворы дезинфицирующие.

15. Емкости для дезинфекции.

16. Набор "Анти-СПИД".

Возможные проблемы пациента:

1. Беспокойство и страх пациента.

2. Негативный настрой к вмешательству.

Последовательность действий мс с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх.

4. Подложите под локоть клеенчатую подушечку.

5. Наложите жгут на 5 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.

6. Наденьте стерильные перчатки, маску.

7. Попросите пациента поработать кулаком, а сами массирующими движения от ладони к локтевому сгибу нагнетайте кровь.

8. Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.

9. Обработайте дважды область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом, в направлении сверху вниз.

10. Высушите 3-м стерильным шариком локтевой сгиб.

11. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки.

12. Пропунктируйте вену, введя иглу параллельно вене на одну треть длины, срезом вверх (пунктируйте вену при сжатом кулаке пациента).

13. Оттяните поршень шприца на себя и убедитесь, что игла попала в вену.

14. Попросите пациента не разжимать кулак

15. Наберите в шприц необходимое количество крови.

16. Попросите пациента разжать кулак и снимите жгут.

17. Приложите к месту пунктирования вены сухой стерильный ватный шарик и извлеките иглу из вены, не снимая ее со шприца.

18. Попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе и так фиксируйте еще 5 мин.

19. Перенесите кровь из шприца в стерильную пробирку, не касаясь ее краев.

20. Выпишите направление.

21. Отправьте кровь в лабораторию.

22. Снимите перчатки.

23. Обработайте шприц, иглу, перчатки стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санэпидрежима.

Оценка достигнутых результатов: Вена пропунктирована. Кровь для исследования взята.

Примечания.

1. Для биохимического исследования кровь берется в сухую, чистую центрифужную пробирку в количестве 3-5 мл.

2. Для серологического исследования забор крови делается в сухую стерильную пробирку в количестве 1-2 мл.

3. Для бактериологического исследования забот крови проводится в стерильный флакон со специальной средой.

4. При разбрызгивании крови пользуйтесь набором "Анти-Спид".

ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ ЗЕВА И НОСА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ № 76/126

Цель: Взять содержимое носа и зева для бактериологического исследования.

Показания: Назначение врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Стерильная пробирка с сухим ватным тампоном.

2. Стерильная пробирка с влажным тампоном.

3. Стерильный шпатель.

4. Перчатки резиновые.

7. Штатив для пробирок.

8. Дезинфицирующие растворы.

9. Емкости для дезинфекции.

Возможные проблемы пациента:

1. Неприязнь и страх.

2. Не может открыть рот, ожог кожи и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

При взятии содержимого носа:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте маску и перчатки.

4. Усадите пациента.

6. Возьмите пробирку с сухим ватным тампоном в левую руку, а правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробирки, в которую вмонтирован тампон).

7. Введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа.

8. Извлеките и введите тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.

9. Снимите перчатки и маску.

10. Обработайте перчатки и маску в соответствии с требованиями санэпидрежима.

11. Вымойте руки.

12. Заполните направление.

13. Доставьте пробирку в лабораторию или поставьте в холодильник (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).

При взятии содержимого зева:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте маску и перчатки.

4. Усадите пациента.

5. Попросите пациента слегка запрокинуть голову.

6. Возьмите в левую руку пробирку с влажным тампоном и шпатель.

7. Попросите пациента открыть рот.

8. Надавите левой рукой со шпателем на язык, а правой рукой извлеките из пробирки стерильный тампон.

9. Проведите этим тампоном по дужкам и небным миндалинам, не касаясь слизистой языка и полости рта.

10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.

11. Снимите маску и перчатки.

12. Обработайте маску, перчатки и шпатель в соответствии с требованиями санэпидрежима.

13. Вымойте руки.

14. Заполните направление, отправьте пробирку в лабораторию.

Оценка достигнутых результатов: Материал на бактериологическое исследование взят и отправлен в лабораторию.

2. При ясно локализованных изменениях материал берется двумя тампонами: из очага и из всех других секторов.

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ № 78/128

Цель: Собрать утреннюю порцию мочи в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Банка чистая и сухая, емкостью 200-300 мл.

2. Этикетка-направление.

3. Кувшин с водой.

5. Салфетка или полотенце.

Если манипуляцию выполняет медицинская сестра:

6. Перчатки.

7. Тампоны ватные.

8. Корнцанг или пинцет.

9. Клеенка.

10. Судно, мочеприемник.

11. Дезинфицирующие растворы.

12. Емкость для дезинфекции.

Выявление возможных проблем. связанных с данным вмешательством:

1. Общая слабость

2. Сниженная интеллектуальная способность.

3. Необоснованный отказ от вмешательства и др.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте перчатки.

4. Подложите клеенку под таз пациента.

5. Подставьте судно под таз пациента.

6. Проведите тщательный гигиенический туалет наружных половых органов.

7. Придайте пациенту полусидячее положение.

8. Предложите пациенту начать мочиться в судно.

9. Подставьте баночку под струю мочи.

10. Отставьте банку с собранной мочой 150-200 мл в сторону.

11. Уберите судно и клеенку из под пациента, укройте его.

12. Прикрепите этикетку к банке с мочой.

13. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.

14. Снимите перчатки и обработайте их согласно действующими нормативными документами по СЭР, вымойте руки.

15. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).

2-й вариант

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Попросите пациента утром провести гигиенический туалет наружных половых органов.

3. Дайте пациенту чистую, сухую банку.

4. Предложите собрать в банку среднюю порцию 150-200 мл утренней свежевыпущенной мочи.

5. Прикрепите заполненную этикетку к банке с мочой.

6. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.

Оценка достигнутых результатов: Утренняя моча пациента собрана в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.

Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания:

1. За день до исследования пациенту временно отменить мочегонные средства, если он их принимал.

ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ НА РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ № 77/127

Цель: Правильно оформить направление.

Показания: Назначение врача.

Оснащение: Бланки, этикетки.

Последовательность действий: В бланке направления в лабораторию поликлиники укажите:

1. Название лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.).

2. Фамилию, имя, отчество пациента.

3. Возраст.

4. Номер истории болезни.

5. Название отделения, номер палаты, (при амбулаторном обследовании - домашний адрес).

6. Материал.

7. Цель исследования.

8. Дату; подпись медицинской сестры, оформляющей направление.

Примечания:

1. При направлении в лаборатории крови от пациентов, перенесших ОВГ или контактных по гепатиту, сделать маркировку.

2. При оформлении мазков из зева и носа на BL (возбудителя дифтерии) обязательно укажите дату и час забора материала.

В направлении на процедуру укажите:

1. Фамилию, имя, отчество пациента.

2. Возраст.

3. Диагноз.

4. Куда направлен.

5. Цель (массаж, ЛФК и т.д.).

6. Подпись врача (назначившего процедуру).

На этикетке в лабораторию стационара напишите:

1. Номер или название отделения, номер палаты, номер истории болезни.

2. Фамилию, имя, отчество и возраст пациента.

3. Вид исследования.

4. Дату и подпись медицинской сестры.

Примечание: Учет направлений в лаборатории, на консультации и на процедуры регистрируется в соответствующем журнале.

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ПРОБУ ПО НЕЧИПОРЕНКО № 79/129

Цель: Собрать мочу из средней порции в чистую сухую банку в количестве не менее 10 мл.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания: Нет.

Оснащение:

1. Банка чистая сухая емкостью 100-250 мл.

3. Полотенце.

Возможные проблемы пациента: Невозможность самообслуживания.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе выполнения.

2. Попросите пациента провести гигиенический туалет наружных половых органов.

3. Дайте пациенту чистую сухую банку.

4. Предложите собрать в банку среднюю порцию мочи (не менее 10мл).

5. Прикрепите направление (этикетку) к банке с мочой.

6. Поставьте банку с мочой в специальный ящик в санитарной комнате.

7. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).

Оценка достигнутых результатов: Моча собрана в чистую сухую банку в количестве 10 мл из средней порции.

Обучение пациентов или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечания.

1. Мочу можно собирать в любое время суток, но лучше утром.

2. У женщин в период менструации мочу для исследования берут катетером (по назначению врача).

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ПРОБУ ПО ЗИМНИЦКОМУ № 80/130

Цель: Собрать 8 порций мочи в течение суток.

Показания: Определение концентрационной и выделительной функции почек.

Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.

Оснащение: 8 банок с этикетками.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Приготовьте и дайте пациенту 8 банок. На каждой банке, на этикетке, должен стоять порядковый номер (от 1 до 8 и часы), Ф.И.О. пациента, № палаты.

3. Разбудите пациента в 6 часов утра следующего дня и предложите помочиться в унитаз. Далее пациент должен мочиться в банки с соответствующей маркировкой: 6-9 ч., 9-12 ч., 12-1 5 ч., 15-18ч., 18-21 ч., 21-24 ч., 0-3 ч., 3-6 ч.

4. Храните банки с мочой до окончания исследования в прохладном месте.

5. Организуйте доставку мочи в лабораторию.

Оценка достигнутых результатов: Вся выделенная пациентом моча в течении суток собрана в соответствующие банки; все банки доставлены в лабораторию.

О6учение пациента или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.

Примечание.

1. Разбудите пациента ночью в 24 ч. и в 3 ч., и предложите опорожнить мочевой пузырь в соответствующую банку.

2. Предложите пациенту дополнительную емкость, если объем мочеиспускания превысил объем емкости с маркировкой: "Дополнительная моча к порции № ".

3. Предложите пациенту оставить банку пустой, если мочеиспускание не состоялось.

ВЗЯТИЕ МОЧИ НА САХАР, АЦЕТОН № 81/13 1

Цель: Собрать мочу за сутки для исследования на сахар.

Показания: По назначению врача.

Противопоказания. Нет.

Оснащение:

1. Чистая сухая емкость не менее 3 л.

2. Чистая сухая емкость 250 - 300 мл.

3. Стеклянная палочка.

5. Полотенце.

6. Дезинфицирующие растворы.

7. Емкости для дезинфекции.

Возможные проблемы пациента: При общем тяжелом состоянии пациента невозможен самостоятельный сбор мочи, при недержании, неудержании мочи и т.д.

Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Попросите пациента в 8 часов утра опорожнить мочевой пузырь в унитаз.

3. Соберите мочу пациента в течение суток в одну большую емкость (до 8 следующего дня).

4. Наденьте перчатки.

5. Размешайте стеклянной палочкой мочу и отлейте в чистую сухую емкость 250 - 300 мл.

6. Снимите перчатки и обработайте в соответствии с требованиями санэпидрежима.

7. Вымойте руки.

8. Выпишите направление и укажите суточное количество мочи.

9. Доставьте мочу в клиническую лабораторию (300 мл).

Оценка достигнутых. результатов. Моча за сутки собрана и доставлена в клиническую лабораторию в количестве 300 мл.

При планировании и реализации психологической поддержки пациента и его семьи в рамках сестринской компетенции необходимо вовлекать в процесс лечения не только пациента, но и членов его семьи. Психологические проблемы значительно снижают качество жизни пациента и его родственников, а категория «качество жизни» исключительно субъективная, соответственно, эффективно выявить проблему и запланировать приемлемую схему оказания помощи без их участия не представляется возможным.

При приеме пациента в стационар медицинская сестра должна задать уточняющие вопросы родственникам пациента, ответы на которые помогут в дальнейшей планировании сестринских вмешательств:

Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?

Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?

Ожидания родственников (излечение, смерть, поддержание основных жизненных функций, контроль над симптомами).

Помогут ли они пациенту, потребность в обучении каким-либо навыкам по уходу?

Не вызовет ли необходимость оказания помощи:

лишних расходов;

появления ложных надежд.

Что может вызвать беспокойство пациента и родственников:

маленькие дети пациента;

отрицание собственного заболевания;

страх заразности болезни;

проблема наследства.

Скрывают ли родственники информацию о болезни от пациента?

Медицинская сестра ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» имеет возможность организовать консультацию психотерапевта пациенту или его родственникам, а также, запланировать вмешательства для решения психосоциальных проблем пациента совместно с врачом-психотерапевтом. Организовать беседу с батюшкой местной церкви.

Тревожные состояния пациента и его родственников чаще вызваны дефицитом знаний, дефицитом общения. Медицинская сестра должна строить беседу, направленную на восполнение недостающих знаний и удовлетворение потребности к общению.

Ежедневно уделяйте каждому пациенту свое внимание, обязательно поговорите с пациентом, проявите участие, спросите о состоянии его здоровья. Пользуйтесь открытыми вопросами («Как Вам спалось?», «Что Вам хочется сегодня поесть?» и т.д.). Будьте терпеливым слушателем, используйте технику «активное слушание». Не скупитесь на добрые слова.

Убеждайте пациента в необходимости выражать свои чувства, скорбь, страхи, обозначать и обговаривать свои психологические проблемы. Такие беседы ведите один на один в защищенной комнате, пациент сам определяет интенсивность беседы (что сказать, сколько информации, как сказать). Некоторые пациенты могут выражать свои чувства только с медицинским работником, т.к. человек не может позволить себе проявлять слабость или излишнюю откровенность в общении с родственниками, боясь напугать их.

При общении с пациентами боритесь со страхами, ощущением беспомощности, отчужденностью. Болезнь - это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека. Необходимо работать на формирование положительной мотивации, проводить систематические беседы с пациентом. В то же время медицинские сестры должны быть понимающими, деликатными, они не должны любой ценой вызывать у пациента улыбку, в некоторых случаях лучше предлагать ему не сдерживать слезы, если хочется плакать, если нужно грустить, спорить, злиться и т.д. Сдерживание отрицательных эмоций усиливают стресс, необходимо работать на примирении с прошлыми отношениями, преодоление старых обид.

По возможности избегайте при общении с пациентом слово «рак». Рак - это, априори, в сознании людей отрицательная установка. Ассоциативный ряд понятий у слова «рак», как правило, - смерть, боль, неизбежность, никчемность. Во-первых, это напоминает пациенту о возможной скорой смерти, о боли. Во-вторых, снижает эмоциональный настрой и оскорбляет пациента.

Будьте готовы рассуждать с пациентом о смысле жизни. Для этого узнайте о подробностях его жизни, т.к. если Вы вдруг скажете, что смысл жизни, например, в рождении детей бездетному человеку, то Вы введете его еще в большее психологически угнетенное состояние.

Способствуйте формированию у пациента «воли к жизни». Определите вместе с ним в беседах, что ценно в жизни, например, дети, внуки, работа, творчество и т.д. Поставьте цели, они должны быть конкретны и достижимы, разработайте конкретный план. Например, пациент хочет научиться вязать, рисовать или самостоятельно передвигаться до туалета, для этого необходимо ежедневно выполнять какие-то действия для достижения цели и оценивать результат.

Выявляйте пациентов, которые нашли «преимущества» в своей болезни. Когда у человека обнаруживают заболевание с неблагоприятным исходом, общество начинает воспринимать его с другой стороны - стороны жалости. Человек начинает позволять себя жалеть, болезнь для него хороший предлог, чтобы:

уйти от неприятной ситуации, проблемы. Болезнь «дает разрешение» не решать проблем;

получить любовь, заботу через жалость от близких и не близких людей;

не соответствовать высоким требованиям, которые предъявляет общество.

Если Вы заметили такое настроение у пациента, то необходимо получить консультацию психотерапевта, в дискуссиях с таким пациентом обращать внимание на силу человеческой личности, организовать трудотерапию (рисование, вязание, разведение цветов, шитье мягких игрушек и т.д.), активную физическую нагрузку.

Помните, что у онкологических пациентов часто возникает потребность в общении с «наставником», «мудрецом». Чаще всего это общение происходит подсознательно, пациент рисует в своем воображении мудреца, который может ответить на все вопросы пациента. Очень благоприятно, если в результате систематических бесед образ «мудреца» будет проектироваться на образ опытного медицинского работника. Такое олицетворение очень ответственно для медицинской сестры, но при правильном построении бесед можно управлять эмоциональным настроем пациента, преодолевать с пациентом страхи и депрессивные состояния, и даже профилактировать физические симптомы заболевания. Для формирования образа наставника можно проводить сказкотерапию, метод психотерапии, предложенный А.В. Гнездиловым, для работы с онкологическими пациентами. С пациентом читают книги, с помощью которых можно сформировать новый взгляд, новое отношение пациента к болезни (сказки А.В. Гнездилова, Г.-Х. Андерсена, русская классика и т.д.).

Способствуйте коллективному просмотру телепередач, фильмов, чтению и последующему обсуждению книг и фильмов.

Способствуйте занятию рисованием у пациентов. Рисование дает возможность выразить свои чувства, обозначить страхи, определить сформировавшиеся образы. Кроме того, способствует развитию фантазии, отвлекает от действительности. В свою очередь, Вы можете наблюдать посредством рисунков динамику состояния человека.

Способствуйте адекватной физической нагрузке. Физическая нагрузка обязательна, даже если это просто ходьба, передвижение от объекта к объекту. Очень хорошо, если это ходьба на свежем воздухе и активные физические упражнения (гимнастика). Если пациент не в состоянии выполнять активные движения, необходимо помогать ему совершать физическую нагрузку (пассивные упражнения, дыхательная гимнастика, дренажное положение, гидротерапия, массаж и т.д.).

Проводите вместе с пациентами мероприятия, праздники, Дни рождения и т.д. Важно, чтобы пациенты принимали участие в организации мероприятий.

Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Желание изоляции от общения, в связи с тяжелым заболеванием»

Ежедневно разговаривать с пациентом, интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.

При общении с пациенткой очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, цинизма. Следить за своей мимикой, движениями рук. Нельзя утомлять пациента своей беседой, помните, что интенсивность беседы задает сам пациент.

Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).

Создать для каждой беседы определенную обстановку, беседы необходимо проводить в закрытой комнате, лучше один на один с пациентом.

Выявлять страхи пациента, связанные с диагнозом, обращая внимание на поведение и слова пациента во время беседы.

Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.

Проводить уроки трудотерапии (шитье, вышивание, вязание и т.д.)

Способствовать формированию «воли к жизни». Определить приоритет в жизни человека, обозначить как много еще можно и нужно сделать.

Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.

Предложить участвовать в организации коллективного мероприятия.

Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Тревожные состояния, связанные с заболеванием»

Организовать беседу с пациентом или его родственниками в удобное для них время. Разговор нужно вести наедине, в небольшой, защищенной комнате.

При беседе активную роль должен играть пациент, а медицинская сестра должна быть пассивным собеседником, в то же время контролируя беседу (метод активного слушания).

Не давать всю истину сразу. Не спешить с ответом. Необходимо понять не провоцирует ли пациент вас, желая получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса («А почему вы задаете это вопрос? Что вы думаете об этом?»).

При беседе необходимо следить не только за своими словами, но и за невербальным общением (мимикой, жестами, позой).

Необходимо давать правдивую информацию пациенту.

При беседе избегать специализированных медицинских терминов, объяснять так, чтобы было понятно конкретному пациенту или его семье.

Предоставить пациенту и его родственникам проверенную литературу, которую можно прочитать с целью устранения дефицита знаний по поводу заболевания.

После беседы удостовериться, что информация правильно понята.

Организовать консультацию с врачом-психотерапевтом.

Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом до снижения уровня тревоги.

Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Дефицит досуговой активности»

Оценить переносимость физической активности пациента.

Расспросить пациента и его родственников об интересах пациента и наметить план реализации, приемлемых в условиях стационара, видах деятельности, с учетом физической активности.

Персонализировать среду пациента с помощью его любимых предметов, фотографий близких людей.

Организовать мероприятия низкого уровня активности: чтение журналов или чтение вслух, просмотр телепередач, рисование, прослушивание музыки, радио, решение головоломок, наборов для рукоделия и моделирования.

Регулярно беседовать с пациентом, поощрять воспоминания о прошлой деятельности, если это не травмирует пациента.

Формировать хороший психо-эмоциональный фон в палате для бесед и совместных игр с другими пациентами.

Способствовать физической активности.